甲方(招标方)： 乙方(投标方)： 双方就药品招投标及中标后药品购销事宜经商定，签订如下协议： 一、甲方所列药品通过集中招标采购以后，保证为乙方提供公平、公正、公开的竞争机会。甲方坚持药品质量第一，确保满足临床用药需要为前提下，遵循“优质优价优先、同质优价优先、同质同价本地优先”并综合其他因素确定中标产品。 二、乙方按有关法规规定，如实提供完整的相关合法资料给甲方，并对提供资料的真实性、合法性负责。 三、乙方保证在投标过程中，遵守有关法律、法规，不进行非法竞争，不串标、不围标，对中标品种不撤标。 四、乙方必须按甲方招标品种表所列项目填写，保证投标书内容合法、真实。对中标品种撤标的、虚报零售价的、提供假证明材料的、非法竞争的、串标、围标的、不按合同如实供货等情况(除废止其中标资格的)，取消其在本市医疗卫生单位参与投标资格二年。 五、乙方对中标所供药品的质量承担全部法律责任。甲方成员单位在使用中因药品质量本身问题造成的一切损失(包括甲方就诊病人的损失)，由乙方全部承担，乙方接到甲方成员单位通知应及时赴甲方处理。 六、乙方中标产品必须按中标的生产厂家、规格供货，不得擅自改变生产厂家与规格，否则按撤标处理。生物制品、直销产品、进口药品必须同时提供该批号的质检报告、进口药品检验报告书、注册证(均盖有进销单位红章)。 七、乙方中标产品接到甲方成员单位要货通知后，本地区二天内，省内三天内，省外五天内(抢救药品本地区5小时，省内9小时，省外24小时)送货到甲方成员单位药库。运输费用由乙方承担，甲方成员单位必须做好计划按月采购，确保满足临床用药;由于乙方供货不及时影响甲方抢救病人造成后果的要由乙方承担责任。 八、甲方成员单位在药品验收入库时或在使用过程中发现药品质量问题提出退货的，乙方必须予以接受，并及时将合格产品送至甲方调换，不得影响甲方临床正常用药。 九、甲方成员单位在药品验收入库或使用期间，非甲方原因造成的破损、短少，乙方应按实、及时调换、补足。 十、乙方提供的所有药品有效期在六个月内的，送货时必须告知甲方成员单位药库，双方应协商药品退货办法后，甲方才可入库。对以入库药品，甲方如要求退货应在有效期三个月前向乙方提出，乙方应予接受。乙方提供的所有药品按照《药品管理法》规定，必须标明有效期限，否则甲方不予接受。 十一、乙方产品在甲方成员单位存货在二个月以上或余量较大及合同到期尚存余量的，甲方提出退货，乙方应予接受。 十二、甲、乙双方应严格遵守药品购销活动的有关法律和法规，甲方人员不得向乙方索要回扣或有意刁难乙方，甲方或甲方人员违纪、违规、违约的，乙方应向甲方成员单位、市卫生局或政府有关部门举报。乙方不得搞任何形式的不正当药品促销，乙方违约的甲方有权终止合同并取消其三年内的投标资格。 十三、?开标后甲方办公室将中标品种分别通知甲方成员单位和乙方，在十五天内分别与甲方二十四家成员单位联系，一个月内分别与甲方所有有需求的成员单位签订购货合同。 十四、甲方成员单位收到中标品种后，不得突击进库，但甲方成员单位的老库存必须用完，乙方应予理解，或双方协商解决。(自中标结果公布以后甲方将开始正式执行新的零售价和中标价。甲方以前没有使用完的库存将全部按新的中标价处理，乙方应予理解，或双方协商解决。) 十五、付款方式：中标药品的货款，使用单位(甲方)在正式发票(国家税务发票)验收入库满三个月予以付款，乙方要求提前付款的，经双方协商解决。 十六、如遇特殊情况(政府政策性药品价格发生重大变化时)，双方另行协商解决。 十七、参与投标的本市卫生医疗单位按本协议签订或双方另行协商签约，协议生效后双方应切实履行。 十八、市药品招标监督办监督甲、乙双方履行协议，对不履行协议方作出相应处罚措施。 ?本协议共三份，甲乙双方各执一份，报备招标监督办一份，自签约之日起半年内有效。 甲方(盖章) 乙方(盖章) 代表签名： ?代表签名： 签约时间： 年 月 日
病历号码：_____________ 病人_______，性别_____，______年______月______日生，因患___________需实施_____________手术，经贵院______________医师（由医师亲自签名）详细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术麻醉： ? 一、施行麻醉及麻醉监视的方式。 ___________________________________________________________________________________________________ 二、麻醉可能发生的并发症及危险（参阅背面麻醉说明书）。 ___________________________________________________ 贵院实施手术麻醉时，应善尽医疗上必要的注意，手术麻醉或麻醉恢复期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处理。 此致 _________医院（诊所） 立同意书人：___________ 签章：_________________ 身份证号码：___________ 地址：_________________ 电话：_________________ 与病人的关系：_________ ______年______月_____日 附注 一、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年人或无法亲自签署的，可由其家属签署。 二、立同意书人非病人本人的，“与病人的关系栏”应填写与病人的关系。 三、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧急情况外，仍应依本格式说明并再签署同意书，始得为之。 四、诊所实施门诊手术时，准用本同意书。 ? 麻醉说明书 一、由于您的病情，手术是必要的治疗。正因为手术，您必须同时接受麻醉，除辅助手术顺利施行外，可以使您免除手术时的痛苦和恐惧，并维护您生理功能的稳定，但对于部分接受麻醉的病人而言，或全身麻醉，或区域麻醉，均有可能发生以下副作用及并发症： 1．对于已有或潜在性心脏血管系统疾病的病人而言，在手术中或麻醉后较易引起突发性急性心肌梗塞。 2．对于已有潜在性心脏血管系统或脑血管系统疾病的病人而言，在手术中或麻醉后较易发生脑中风。 3．紧急手术，或隐瞒进食，或因腹内压高(如胶阻塞、怀孕等)的病人，在执行麻醉时有可能导致呕吐，因而造成吸人性肺炎。 4．对于特异体质的病人，麻醉可引发恶性发烧(这是一种潜在遗传疾病，现代医学尚无适当之事前试验)。 5．由于药物特异过敏或因输血而导致的突发性反应。 6．区域麻醉有可能导致短期或长期的神经伤害。 7．其他偶发的病变。 二、病人或立同意书人，对以上说明如有疑问，请在立同意书前详细询问医师。
?? 一、医院应订有各该医院住院须知，提供住院病人参阅。 ? 二、各该医院的住院通知，至少应包括下列事项： (一)住院手续。 (二)病房守则。 (三)供应事项。 (四)收费原则。 (五)文件申请。 (六)出院手续。 三、住院手续的说明，至少应包括下列事项： (一)办理住院手续的地点。 (二)办理住院手续应携带或持凭的文件。 (三)办理住院手续应填具的文件。 (四)其他相关事项。 四、病房守则说明，至少应包括下列事项： (一)访客及／夜间陪病的规范。 (二)病人住院期间应配合遵守的义务。 (三)禁止吸烟的规范。 (四)财务安全的提醒。 (五)其他相关事项。 五、供应事项的说明，至少应包括下列事项： (一)膳食供应或供膳时间。 (二)病患服的供应。 (三)自备盥洗用物或其他应自备用物。 (四)其他相关事项。 ? 六、收费原则的说明，至少应包括下列事项： (一)住院基本费用的计算原则。 (二)非保险病房的差额负担及额度。 (三)医疗保险住院费用应自付之部分负担比率原则。 (四)其他相关事项。 七、文件申请的说明，至少应包括下列事项： (一)诊断、出生、死亡证明书的申请与交付。 (二)出院、转诊、自动出院病历摘要的申请与交付。 (三)检查报告资料及检查造影片拷贝的申请与交付。 (四)其他相关事项。 ? 八、出院手续说明，至少应包括下列事项： (一)出院应办理的事项。 (二)自动出院的许可程序与填写自动出院书的义务。
甲方?新型农村合作医疗管理委员会办公室 乙方：___________________________医院 根据徐州市人民政府徐政发[2003]116号《市政府关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见》精神，甲、乙双方就为参加新型农村合作医疗的农民提供优质、价廉、方便、快捷和出院即时补尝医疗费的服务，以及协议双方互惠互利的原则，达成以下协议： 一、甲方认定乙方为?______新型农村合作医疗定点医疗机构。 二、乙方指定所辖科室______（电话：______?）为新型农村合作医疗服务职能科室，负责协调新型农村合作医疗的有关工作。 三、乙方尊重并执行甲方关于新型农村合作医疗的相关规定，甲方制订、调整有关规定时应在该规定生效前72小时内通知到乙方。 四、甲方将符合转诊条件的病人转往乙方，经治疗后进入康复期的病人，乙方负责动员其转回甲方所在地定点医疗机构继续治疗；乙方认为需要向外地转院时，必须出据转诊证明，由甲方办理转诊手续。 五、乙方应甲方要求，实行现场即时补偿制度（具体执行日期另行商定并签署协议）。 六、乙方收治新型农村合作医疗病人时按以下原则办理: 1．甲方向乙方转诊病人，应给病人开具书面转诊介绍信，并同时通过计算机网络向乙方传递信息，乙方核实病人身份后，即按参合病人对待。乙方如对病人身份有疑问，应立即电话通知甲方，由甲方负责在四个工作日内给予确认；甲方未在四个工作日内给予确认的，乙方则按新型农村合作医疗病人对待，甲方负责该病人的补偿。如病人身份明显不符，乙方又未履行告知义务的，甲方不负责该病人的补偿。 2．病人符合《徐州市社会急救医疗管理办法》所限定的急诊范围，未经甲方转诊，直接到乙方就诊住院时，病人即时出示有效新型农村合作医疗就诊证的,乙方确认病人身份后，即按新型农村合作医疗病人的有关规定给予治疗，负责告知病人家属办理转诊手续，并电话通知甲方，由甲方负责在四个工作日内给予确认并网上补办转诊手续。甲方未在四个工作日内给予确认的，乙方则按非新型农村合作医疗病人给予治疗，由此造成的纠纷和损失由甲方负责。当时不能出示有效新型农村合作医疗就诊证的,自出示有效新型农村合作医疗就诊证次日起依前办理。 3．乙方收治甲方的参合病人，如系（或者怀疑）第三者责任造成的伤害或中毒等，应在病历中如实记载伤害、中毒等的原因，并电话告知甲方，由甲方负责核查并在四个工作日内给予确认，甲方明确告知乙方病人病因为第三者责任后乙方即停止其参合病人待遇。甲方未在四个工作日内给予确认的，乙方则按新型农村合作医疗病人对待，甲方负责该病人的补偿。乙方未履行告知义务的，甲方不负责该病人的补偿。 4．甲乙双方应积极配合实现对持有转诊手续的参合病人出院时即时结报补偿（节假日顺延）。乙方每月底将当月补偿病人逐一列表，并附转诊单、出院记录、出院清单、单据、有病人签名（按指模）的补偿清单，送达甲方。甲方应于收到上述材料后十个工作日内，按乙方实际补偿总额(医院支付部分除外)拨款、并传送拨款凭证；逾期者，乙方停止对参合病人出院即时结报补偿。 七、乙方对甲方转来的病人，在治疗时严格履行告知义务，对病人使用的药物中，《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录（徐州修订版）》品种的费用必须达到60%；低于此标准时，乙方将相差部分所造成的病人补偿损失列为医院支付与定额补偿一并补偿给病人；乙方不予支付的，病人有权追偿。本条待省厅2006年修订的药品目录下达、全市统一升级管理软件后执行，在此之前暂按2005年所订合同相应条款办理。 八、甲方需对病人住院治疗、消费情况查验时，乙方应在有关规定范围内积极配合，提供方便；乙方应配合甲方对病人出院随访的工作。 九、乙方接受甲方介绍的辖区定点医疗机构卫生技术人员进修时，免收进修费用。 十、乙方按甲方实际转诊病人在乙方医疗消费总额的5%提取卫生支农基金，提供给甲方用于新型农村合作医疗管理，每半年结算一次；逾期不结算的，甲方则取消乙方的定点医疗机构资格。 十一、甲、乙双方对以上条款发生争议时，由徐州市新型农村合作医疗管理委员会办公室协调，裁定。 十二、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，报徐州市新型农村合作医疗管理委员会办公室一份。 本协议自签字之日起生效，到2006年12月31日24时协议终止。原合同废止。 本合同共三页。 甲方：_____新型农村合作医疗 ??管理委员会办公室? 联系人：___________________ 电话：_____________________ 乙方：_________________医院 联系人：___________________ 电话：_____________________ _________年______月______日 市区定点医疗机构名称： 徐州市第一人民医院、徐州医学院附属医院、徐州市第三人民医院、徐州市中心医院、徐州市中医院、徐州市妇幼保健院、徐州市儿童医院、徐州市东方人民医院、徐州市传染病院、徐州矿务集团公司总医院、徐州矿务集团公司第一医院、徐州仁慈手外伤专科医院、徐州民政南湖医院。
甲方：上海市____律师事务所 乙方：上海市律师协会??? 为律师在遭遇意外和重大疾病时提供一份有力的保障，减少律师的后顾之忧，甲乙双方就参加乙方建立的上海市律师医疗互助金一事达成一致意见，为明确双方的权利和义务，特签订协议如下： 一、甲方参加乙方组织的上海市律师医疗互助金，时间为一年。自______年_____月_____日起至______年_____月_____日止。 二、双方的权利和义务 1．甲方参加互助金人员每人每年交纳人民币780元，在每年3月份一次性缴清。 2．甲方参加互助金人员，在互助有效期内发生以下情况，乙方承担相应的给付责任，具体标准如下： 1）意外身亡给付人民币50，000元。（因斗殴、酒后驾车、自身伤害等引起的身亡除外） 2）疾病身亡给付人民币10，000元。 3）患恶性肿瘤、尿毒症、重要器官移植、四肢瘫痪、冠状动脉搭桥手术、重度脑中风、心肌梗塞等七种重大疾病之一的，经确诊后给付人民币50，000元。（其中严重心肌梗塞和重大脑中风是指有严重后遗症，生活不能自理者） 4）住院每日给付人民币40元，每人每年累计不超过60天。 3．甲方参加互助金人员在互助的有效期内发生疾病，乙方按照以下标准，给予甲方人员报销部分医药费： 1）一般门急诊医疗费用 （1）帐户段费用乙方不予承担，由甲方人员自负；但其中甲方人员去药房购买药品或去医院看病发生的乙类药品10%部分，乙方予以报销80%； （2）自负段费用，乙方按甲方参加人员实际自负部分承担80%； （3）共负段费用，乙方按甲方参加人员实际自负部分承担90%； 2）住院或急诊室留院观察医疗费用 乙方按甲方参加人员实际自负部分承担80%；（10%乙类药品自负部分由个人自理） 3）门诊大病和家庭病床的医疗费用 乙方按参加人员实际自负部分承担80%； 4）以上一般门急诊医疗费用，乙方为甲方人员每人每年累计承担的最高限额为人民币10，000元，住院或急诊室留院观察的医疗费用，乙方为甲方参加人员合并累计承担的最高限额为人民币20，000元（其中手术费限额为5000元，医疗医药费15000元）。 5）报销请带好医药费发票和病历卡，由事务所指定专人办理。 6）本互助金只限参加人员本人使用，不得转借或冒名顶替，一经发现，取消其报销资格。 三、1．甲方参加互助金必须以全体专职律师和全体专职行政人员整所参加。专职律师或专职行政人员是指劳动人事关系在甲方单位或从甲方退休的原专职人员，不包括兼职律师以及从其他单位退休后从事专职律师的工作人员。 2．甲方参加互助金人员应参加上海市城镇职工基本医疗保险（以下称社会医保）甲方参加人员患病必须在全市医保规定的医院就诊。 3．甲方申领互助金应提供合法、有效的凭证。（提供的医疗费用凭证必须是社会医保的专用凭证，接受治疗的内容应在社会医保允许的范围内），且应在相关事件或医疗费发生日60天内申领，逾期视为放弃权利。 4．七种重大疾病是指在互助有效期内由医院确诊的，如在参加医疗互助之前发生的重大疾病，不享受给付的待遇。为体现医疗互助金互助共济的精神，意外身亡给付50，000元和大病给付50，000元，乙方参加人员终生只能合计享受一次，不能重复或是迭加享受。 5．计划生育、分娩发生的费用由社会医保统一报销、发放补贴，本互助金不再予以报销。 6．在互助有效期内，甲方参加人员如因发生转所等原因离开甲方其互助待遇按以下原则执行： 1）如继续在本市律师行业，其互助待遇可继续享受至本协议期满； 2）如离开本市律师行业，其互助待遇自办妥离开甲方之日起不再享受，已交的互助金乙方不予退回。 四、本协议未尽事宜及因履行本协议发生的异议，由双方参照社会医保的有关规定及律师医疗互助共济的特性协商解决。 本协议自双方签署缴清全年参加人员互助金后生效。本协议期满，双方如无异议，有效期自动顺延一年，以后如此类推。但甲方需在顺延期的第一个月内缴清相关的互助金。否则，视为协议终止。 ? 甲方：上海_________律师事务所???乙方：上海市律师协会 代表人：_____________________???代表人：____________ _________年_______月_______日???_____年____月_____日
合同编号：京典y_______号 甲方：____________________有限公司（以下简称甲方） 乙方：北京________医药科技有限公司（以下简称乙方） 经甲乙双方协商就__________产品申报医疗器械相关事宜达成如下合同?： 一、双方约定 1．甲方同意将__________产品的申报工作全权委托北京__________医药科技有限公司办理。 2．在申报过程中双方相互协商、相互协助。 3．乙方为甲方保守秘密，不得将甲方所提供的产品资料泄露他人。 4．在申报期间若实验费、评审费、申报流程及要求等因政策调整，按新政策执行，双方不负任何责任。 二、双方责任 1．甲方向乙方提供申报产品的相关资料｛医疗器械生产企业资格证明、产品技术报告、安全风险分析报告、产品性能自测报告、产品使用说明书、产品在生产国（地区）允许生产销售的证明文件（自由销售证明）｝。 2．甲方需向乙方提供送检必备资料（产品说明书和申报企业相关信息和送检样品等），乙方方可安排送检工作。 3．甲方向乙方提供代理费共计人民币__________万元。 4．乙方负责__________的产品申报、资料整理、相关咨询等全部申报工作。 5．自合同生效日起至__________月内完成申报前的准备工作，并报药监局终审。 6．药监局受理后__________月内取得医疗器械批准证书。 7．如在实验期内发现产品本身存在问题，乙方应及时通知甲方，讨论解决办法，如需重做实验，其费用将由甲方承担。 三、经费支付方式 1．自合同生效日起3日内，甲方向乙方支付代理费共计人民币__________万元。 2．取得药监局受理通知书后3日内，甲方将评审费汇至评审收费通知书上指定的帐号。同时向乙方支付代理费共计人民币________万元。 3．取得药监局颁发的医疗器械批准证书后3日内，甲方向乙方支付代理费共计人民币__________万元。 4．乙方以书面形式通知甲方，甲方取得通知后3日内，直接向检测机构支付实验费等，乙方并向相关机构索取发票提供给甲方。 5．乙方在确定收到甲方所汇代理费用后出具相应数额收据。 四、违约及其它 1．如因乙方责任致使实验终止或申报失败，乙方将退还甲方所支付的代理费用。 2．如因乙方原因致使甲方申报资料失秘，乙方须向甲方支付保密违约金10万元整人民币。 3．如甲方延迟支付本合同规定的各项款项，将按每日千分之叁（3‰）违约金支付给乙方，若超过30日以上乙方有权终止合同，甲方必须在3日内补足实验费和代理费。 4．如甲方延迟支付产品实验费及评审费等申报产品的所需费用，产品申报周期将按延迟到款周期续延，乙方不付任何责任。 5．如因乙方原因导致申报延期，将按每日千分之叁（3‰）违约金支付给甲方，如超过30日以上甲方将有权终止合同，并要求乙方退还甲方所支付的费用。 6．因政策的改变或不可抗原因致使申报受阻或申报失败，甲乙双方都不承担责任，应视具体情况协商解决。 五、本合同一式两份，甲乙双方各执一份。 甲方单位盖章：____________???乙方单位盖章：____________ 甲方代表人签章：__________???乙方代表人签章：__________ __________年_____月_____日?__________年_____月_____日
甲方：_______________（医疗机构） 乙方：___________________（患方） 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议： 一、患者基本情况： 姓名：_________??年龄：______??性别：_____??籍贯：_________________??住?址：_______________ 身份证号：______________________??住院号：_____________________< xml:namespaceprefix="o"ns="urn:schemas-microsoft-com:office:office"> xml:namespace> ? 疾病诊断：________________________________________________________ 治疗结果：________________________________________________________ 二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：__________________________ 三、医疗事故原因：____________________________________________ 四、赔偿数额 1、医疗费：__________元； 2、误工费：__________元； 3、住院伙食补助费：__________元； 4、陪护费：__________元； 5、残疾生活补助费：__________元； 6、残疾用具费：__________元； 7、丧葬费：__________元； 8、被抚养人生活费：__________元； 9、交通费：__________元； 10、住宿费：__________元； 11、精神损害抚慰金：__________元； 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：__________元（不超过2人） 合计：__________元 五、赔偿款给付时间：____________________ 六、违约责任 七、其他 1、出院处理：____________________ 2、如为死亡患者，尸体处理：______ 3、其他：________________________ 八、上述协议经双方签字或盖章后生效。? 甲方：_____________乙方：____________ 代理人：___________代理人：__________ 日期：_____________日期：____________ 见证人：___________日期：____________ ? 注：具体条款根据不同情况可以增减
甲方：_________ 乙方：_________ 甲方为专业从事护士岗前培训、护理英语培训的机构，可常年为_________地区外籍人士及其他高端客户提供家庭护理服务，拥有成熟的培训机制与丰富的护理行业就业渠道; 乙方为在_________生活的外籍人士及其他高端收入人士; 为了满足乙方对家庭护理的需要，甲乙双方经友好协商达成如下协议： 一、合作项目：家庭护理服务 二、合作时间：从_________年_________月_________日至_________年_________月_________日，上午_________-_________，下午_________-_________，每周休息_________天。 三、甲方权利和义务： 1、遵守本合作协议中的各项条款，诚信服务，客户至上; 2、甲方在协议有效期内根据乙方需求向乙方提供专业护理人员。如因甲方派出的护理人员不能胜任乙方的工作要求，甲方应为乙方更换护理人员，直到乙方满意为止。 3、甲方派出的工作人员应该严守职业道德，尊重客户隐私，有义务为客户保密; 四、乙方权利和义务： 1、遵守本合作协议中的各项条款，为甲方工作人员提供安全的工作环境; 2、甲方派出的护理人员如果不能满足乙方的工作要求，乙方有权要求给予调换; 3、乙方在护理服务结束后，填写中美家庭护理服务反馈表，对于甲方派出的工作人员给予服务评价; 4、甲方工作人员不得以任何理由向乙方索要除协议约定范围外的任何薪金、酬劳或礼品;如系乙方自愿提供给甲方工作人员上述酬劳的，属于乙方单方行为，甲方不因此承担任何附加责任; 5、未经甲方许可，不论在合同期内或合同期结束，乙方均不得直接与甲方工作人员产生雇佣关系，违者甲方有权向乙方追索5000元至10000元的经济赔偿; 6、乙方不能单方面要求甲方工作人员提供本协议范围之外的其他服务。 五、本合同未尽事宜，甲乙双方协商解决，若协商不成，甲乙双方任何一方可到_________仲裁机构申请仲裁或到_________所在地人民法院提起诉讼。 六、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。本合同经甲方签字，乙方盖章、乙方代表签字后生效，具有法律效力。 甲方(签字)：_________ ?乙方(盖章)：_________ 代表(签字)：_________ 联系地址：_________ ?联系地址：_________ 日 期：_________年___月___日 ? 日 期：_________年___月___日 签订地点：_________ ?签订地点：_________
甲方：上海市医疗保险事务管理中心 乙方：__________________________ 为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下： 第一条 甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。 第二条 乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度。乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，必须配备专（兼）职管理人员（三级医疗机构应当有专门管理医疗保险工作的部门，并至少配备一名医务管理人员和一名财务管理人员），与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。乙方未按上述规定配备相关部门或人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令其整改。 第三条 乙方应在本单位显要位置悬挂“上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌；以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式，将基本医疗保险的主要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。 第四条 乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标准公布在醒目的地方。同时，乙方必须向参保人员及时提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，各种清单要清晰、准确、真实。 第五条 乙方向参保人员提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担自费费用时，应当事先征得参保人员或其家属同意并签字后方可执行。否则，参保人员有权拒付相关自费费用。 第六条 甲方应保证医保信息系统整体安全性和可靠性，提出科学合理的技术和接口标准及信息安全管理要求。乙方应保证其信息系统符合甲方的技术和接口标准，保证与其系统连接的准确性；乙方应满足甲方的信息安全管理要求，保证乙方信息系统的安全性和可靠性；乙方应接受甲方或受其委托的机构对乙方信息系统准确性和安全性的检查。 第七条 乙方在为参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应当认真核验医保就医凭证（包括《门急诊就医记录册（自管）》）；在参保人员门诊大病就诊时还应当认真核验登记项目。发现就医者身份与所持医保就医凭证不符时应当拒绝记账，扣留医保就医凭证，并及时通知甲方。对乙方明知他人冒名顶替就医所发生的医疗费用，甲方不予支付；对乙方认真核验医保就医凭证，并向甲方举报违规情况的，经查实，甲方应对乙方予以奖励。 第八条 乙方对参保人员在本院或其他定点医疗机构所做的各类检查结果，应当按照卫生行政部门及医保部门的有关规定，予以互相认可，避免不必要的重复检查。否则，甲方将追回相关的违规费用。 第九条 乙方应当按照《关于基本医疗保险处方用药的若干规定》（沪医保〔2001〕92号）为参保人员配药。急诊处方限1至3天用量，门诊西药、中成药的处方限1至5天用量，中药汤剂处方限1至7天用量，门诊慢性病西药、中成药、中药汤剂的处方限2周内用量。对部分慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）诊断明确、病情稳定、因治疗需要长期连续服用同一类药物的，门诊处方可酌情限1个月内用量。 第十条 参保人员要求到医保定点零售药店购药品时，乙方不得以任何理由阻拦，应当按规定为参保人员提供外配处方。 第十一条 乙方经甲方准予开展的医保诊疗项目约定服务，应严格执行本市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务的有关规定。对不符合规定所发生的诊疗项目医疗费用，甲方不予支付。 第十二条 乙方在机构新建、扩建，购置大型仪器设备，开展新的医疗服务项目，使用新的一次性贵重医用器械等时应事先与甲方协商，未经协商事项所发生的医保费用，甲方不予支付。 第十三条 甲乙双方应当严格执行本市精神病防治机构住院医疗保险费用按床日付费结算办法的有关规定。 第十四条 甲方可根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布）对乙方的预付费用实行暂缓支付。 第十五条 甲方在年终时对乙方实行考核扣减和分担清算，对超预算费用由甲乙双方共同分担。 第十六条 甲方应当按规定向乙方拨付应由医保基金支付的医疗费用，并及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。乙方应当按甲方规定的程序与时限，在日对帐通过并正确上传数据后，申报参保人员上月的医疗费用，由甲方进行审核；对未能通过日对帐或明细上传数据与实际不符的定点医疗机构，甲方可暂缓受理或不予受理其医保费用的申报结算。甲方在接到乙方医保费用申报后，应当按规定及时进行审核，对符合规定的医保费用，在规定的时限内向乙方拨付；对违反规定的医保费用，甲方有权作出暂缓支付、不予支付或扣减处理的审核决定。 第十七条 乙方对因患躯体性疾病造成医疗费用过高的特殊病例，应按照有关规定事先进行特殊申报审核，对不按规定发生的费用，甲方不予支付。 第十八条 乙方应当接受甲方或受其委托的机构定期或不定期审核和检查。乙方应按规定提供与基本医疗保险有关的材料和数据；如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应当予以合作。甲方应当将检查结果及时向乙方反馈，并在10日之内接受乙方的陈诉和申辩。 第十九条 甲方应当加强医保支付费用的预算管理，若乙方当月及年内累计费用超过预算指标比例较高的，甲方将对乙方的医保费用使用情况进行重点监督检查。 第二十条 甲方在对乙方监督检查时，可随机抽取一定数量的门诊处方、住院病史或原始凭证，对违规费用加倍予以追回。 第二十一条 乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，甲方可责令其限期整改、追回费用、根据情节轻重处予通报批评或3万元以下的行政罚款： 1．在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合或提供过度医疗服务，造成医保基金损失的； 2．违反市物价局、市卫生局规定的医疗服务收费标准的；
甲方：上海市医疗保险事务管理中心 乙方：__________________________ 为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下： 第一条 甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。 第二条 乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度。乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，乙方应当有专门管理医疗保险工作的部门，并至少配备一名医务管理人员和一名财务管理人员（二级专科医疗机构视实际情况定），与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。乙方未按上述规定配备相关部门及其人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令其整改。 第三条 乙方应在本单位显要位置悬挂“上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌；以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式，将基本医疗保险的主要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。 第四条 乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标准公布在醒目的地方。同时，乙方必须向参保人员及时提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，各种清单要清晰、准确、真实。 第五条 乙方向参保人员提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担自费费用时，应当事先征得参保人员或其家属同意并签字后方可执行。否则，参保人员有权拒付相关自费费用。 第六条 甲方应保证医保信息系统整体安全性和可靠性，提出科学合理的技术和接口标准及信息安全管理要求。乙方应保证其信息系统符合甲方的技术和接口标准，保证与其系统连接的准确性；乙方应满足甲方的信息安全管理要求，保证乙方信息系统的安全性和可靠性；乙方应接受甲方或受其委托的机构对乙方信息系统准确性和安全性的检查。 第七条 乙方在为参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应当认真核验医保就医凭证（包括《门急诊就医记录册（自管）》）；在参保人员门诊大病就诊时还应当认真核验登记项目。发现就医者身份与所持医保就医凭证不符时应当拒绝记账，扣留医保就医凭证，并及时通知甲方。对乙方明知他人冒名顶替就医所发生的医疗费用，甲方不予支付；对乙方认真核验医保就医凭证，并向甲方举报违规情况的，经查实，甲方应对乙方予以奖励。 第八条 乙方对参保人员在本院或其他定点医疗机构所做的各类检查结果，应当按照卫生行政部门及医保部门的有关规定，予以互相认可，避免不必要的重复检查。否则，甲方将追回相关的违规费用。 第九条 乙方应当按照《关于基本医疗保险处方用药的若干规定》（沪医保〔2001〕92号）为参保人员配药。急诊处方限1至3天用量，门诊西药、中成药的处方限1至5天用量，中药汤剂处方限1至7天用量，门诊慢性病西药、中成药、中药汤剂的处方限2周内用量。对部分慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）诊断明确、病情稳定、因治疗需要长期连续服用同一类药物的，门诊处方可酌情限1个月内用量。 第十条 参保人员要求到医保定点零售药店购药品时，乙方不得以任何理由阻拦，应当按规定为参保人员提供外配处方。 第十一条 乙方经甲方准予开展的医保诊疗项目约定服务，应严格执行本市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务的有关规定。对不符合规定所发生的诊疗项目医疗费用，甲方不予支付。 第十二条 乙方在机构新建、扩建，购置大型仪器设备，开展新的医疗服务项目，使用新的一次性贵重医用器械等时应事先与甲方协商，未经协商事项所发生的医保费用，甲方不予支付。 第十三条 甲乙双方应当严格执行本市定点医疗机构医保支付费用预算管理实施办法的有关规定。 第十四条 甲方可根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布）对乙方的预付费用实行暂缓支付。 第十五条 甲方在年终时对乙方实行考核扣减和分担清算，对超预算费用由甲乙双方共同分担。 第十六条 甲方应当按规定向乙方拨付应由医保基金支付的医疗费用，并及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。乙方应当按甲方规定的程序与时限，在日对帐通过并正确上传数据后，申报参保人员上月的医疗费用，由甲方进行审核；对未能通过日对帐或明细上传数据与实际不符的定点医疗机构，甲方可暂缓受理或不予受理其医保费用的申报结算。甲方在接到乙方医保费用申报后，应当按规定及时进行审核，对符合规定的医保费用，在规定的时限内向乙方拨付；对违反规定的医保费用，甲方有权作出暂缓支付、不予支付或扣减处理的审核决定。 第十七条 乙方应当接受甲方或受其委托的机构定期或不定期审核和检查。乙方应按规定提供与基本医疗保险有关的材料和数据；如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应当予以合作。甲方应当将检查结果及时向乙方反馈，并在10日之内接受乙方的陈诉和申辩。 第十八条 甲方应当加强医保支付费用的预算管理，若乙方当月及年内累计费用超过预算指标比例较高的，甲方将对乙方的医保费用使用情况进行重点监督检查。 第十九条 甲方在对乙方监督检查时，可随机抽取一定数量的门诊处方、住院病史或原始凭证，对违规费用加倍予以追回。 第二十条 乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，甲方可责令其限期整改、追回费用、根据情节轻重处予通报批评或3万元以下的行政罚款： 1．在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合或提供过度医疗服务，造成医保基金损失的； 2．违反市物价局、市卫生局规定的医疗服务收费标准的； 3．将本市基本医疗保险范围之外的医疗费用进行结算的； 4．其他违反医保规定的行为。 第二十一条 乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，甲方除按第二十条处理外，还可在作出处理决定之日起三个月至一年内对其医保约定服务项目或相关科室所发生的医疗费用不纳入医保结算；对情节严重的，可中止其医保结算关系，或解除本约定书：
委托人_____有限公司因_____事项，于_____年_____月_____日起，委托受托人_____律师事务所指派律师提供法律服务，受托人决定接受委托。双方就委托事宜，经协商达成如下协议： 一、?委托事项：_________________________ 二、服务律师：受托人决定指派本所姜晓亮律师及其合伙律师，为委托人提供约定法律服务，委托人没有异议。 三、服务程序 3．1 _______________________________ 3．2 _______________________________ 3．3 _______________________________ …… 四、相关费用 法律服务费： 1．按时计算（每小时人民币_____元），或 2．按件计算（双方协商）。 其它费用： 签约之日起，承办律师在为委托人提供服务过程中，所必须的费用如交通费、及异地办案的差旅费等由委托人全额负担。先由委托人先垫付一定费用，后按实际支出的发票结算。 五、双方义务 委托人不得隐瞒事实或利用律师提供的服务从事不合法的活动，对所提供的证据材料的真实性负责。 受托人根据律师法有关规定提供法律服务，不得泄露委托人的商业秘密。 六、合同效力：本合同经双方签章后生效。 七、合同文本：本合同一式二份，各方各执一份。 委托人：（签章）___________ 受托人：（签章）___________ 日期：_____________________
经省级医院建议、患者申请和享受单位同意，省公医办批准__________同志转____________医院诊断治疗____________疾病，转诊时限为______月。为便于转诊费用报销，特签订以下协议： 一、商定的转诊医院特指该医院本部，凡接商定医院、转诊项目、转诊时限发生的转诊医疗费用按公费医疗规定报销；凡在该院分部、分院、联合病房、其他非商定医院和非转诊项目、本次转诊时限以外的费用不列入公费医疗报销。 二、患者须严格执行我施 省级公费医疗开支范围》和《省直机关、事业单位公费医疗药品目录》的规定。超出范围的项目及药品费用由个人承担。 三、转诊的普通医疗项目按当地规定的收费标准报销，超标准部分由个人负担。转省外治疗的住院床位费，其报销标准不得超过省内规定的同类人员的最高标准（普通人员每天12元，保健人员每天25元）。 四、高额诊疗项目（含单项费用等于或大于1000元的检查项目），应事先通过单位向省公医办申请。未经批准和不属我省公费医疗开支范围的项目，不列入公费医疗报销。虽属我省公费医疗开支范围，但费用高于我省标准的，按我省标准结算。 五、转诊返昌后必须在15天内凭我办转诊介绍信、发票（门诊附病历、处方，住院附出院小结及费用明晰清单）和《省级公费医疗医药费报销单》到省公医办审核报销。因材料不全无法审核的应在一个月内补齐材料后再送审核，逾期不再受理。 六、其他事宜：__________________________________________ 以上条款由省公医办负责解释。本协议书一式两份，自签订之日起生效。 转诊人签字：________________ ________年_______月_______日 享受单位签字（盖章）：______ ________年_______月_______日 省公医办（盖章）：__________ ________年_______月_______日
??卫生部国际紧急救援中心（地址：北京市西城区西直门外南路1号，以下简称甲方）是卫生部直接领导下的非营利性事业单位，受卫生部医政司委托，组建国际紧急救援网络，组织、协调全国涉外医疗救援工作，通过与国内外保险公司合作，为在中国大陆的港、澳、台同胞及外籍人士提供医疗救援服务。 （地址_______，以下简称乙方）是由各省、自治区、直辖市卫生厅（局）推荐，甲方审核认定承担涉外医疗救援任务的网络医院。 双方本着平等互利、救死扶伤的原则，通过友好协商，同意合作开展针对上述商业保险客户（以下简称伤患者）的免押金医疗救援服务项目。为了明确双方的职责和任务，特签订本协议。 第一章 甲方职责和任务 1．协助卫生部医政司认定乙方作为卫生部国际紧急救援中心网络医院，并向乙方颁发网络医院标识牌、证书。 2．组织、协调乙方在中国大陆开展及时、便捷的免押金医疗救援服务，并及时向乙方提供甲方已确定合作关系的机构情况等相关信息。 3．设立（或授权设立）24小时服务的呼叫中心，并保持电话、传真通畅，如有变化及时通知乙方。 4．向乙方提供甲方制定的《卫生部国际紧急救援中心网络医院工作手册》（以下简称《工作手册》）和甲方合作机构 quot；意外急救医疗保险卡等。 5．承诺担保伤患者救治和住院治疗免押金及向乙方结算还款手续的责任，及时将前往乙方就医的伤患者的基本信息、费用担保额度，用传真的形式告知乙方。接到乙方提供的伤患者诊疗费用清单后，向乙方支付相关费用。详见《工作手册》。 6．有计划地组织乙方管理人员和医务人员参加国内外专业学习、培训及国际紧急救援学术交流活动。 第二章 乙方职责和任务 1．承担为甲方出具担保的伤患者的免押金救治工作，?严格执行甲方制定的《工作手册》，协助甲方确认伤患者身份。乙方不得随意拒绝为伤患者提供医疗救援服务。 2．责成专人负责落实向伤患者提供及时、便捷的医疗救援服务，并向甲方提供负责人和联系人的姓名、电话和传真，发生变化时，及时书面通知甲方。 3．在醒目位置悬挂卫生部国际紧急救援中心网络医院标识牌，在急诊室（科、部）、特需医疗部和收费处等醒目位置悬挂甲方提供的意外急救医疗保险卡宣传画等。 4．按照甲方提供的《工作手册》中确定的责任范围和医疗救援服务流程实施救治工作，履行帐务结算手续。 5．伤患者未与甲方呼叫中心联系而直接就诊时，乙方应在做好伤患者救治工作的同时，即与甲方呼叫中心联系，确认伤患者身份和付费手续。详见《工作手册》。 6．协助甲方为伤患者提供转院和其它医疗救援服务。 7．可以使用网络医院特定标识并对外宣传。 第三章 协议生效及其它 1．本协议一式两份，双方各执一份，有效期____年，自____年____月____日至____年____月____日。 2．本协议未尽事宜，经双方友好协商，可签订备忘录，备忘录与本协议具有同等效力。 3．在有效期内，如一方欲终止协议，应提前三个月以书面形式通知对方，并最终获对方书面确认。 甲方法人代表（签字）：__________ 甲方盖章：______________________ 乙方法人代表（签字）：__________ 乙方盖章：______________________ ____________年_________月_____日
甲方： 乙方：______医院、中医院（门诊部） 合同内容： 一． 甲方的义务： 1. 甲方在网络上为医院、中医院(门诊部)内合作的专科提供网站搜索服务； 2. 在网络上发布所治疾病的内容和宣传； 3. 在网络上为患者公布合作单位的就医地点，让患者就近就诊； 4. 为合作单位提供专科治疗配方（需签约）。不签约的合作，只要发来一年的服务费，您的医院马上就是全国中医168协作网（中医168网）成员医院。 5.?在网络上介绍合作专科的坐诊专家。 6.在网络上发布合作单位的医院状况，内容需经本网站修订。 7.免费为合作单位提供就诊技术咨询，指导能正常地开展工作。 8.负责网站信息的整理工作。有新业务发展动向和业务新闻时，及时在网站公布。 9.和本网合作，“全国中医168协作网”网站就是您的网站。 二． 乙方的义务： 1. 乙方在医院、中医院(门诊部)内建立“全国中医168协作网”合作的科室，科室名字自定; 2. 乙方药品、费用自理； 3. 在合作科室内外必须有明显的“全国中医168协作网合作单位”及网址的招示牌； 4. 合作科室必须有专门的负责人和坐诊大夫，负责人或院方代表为负责联络人，有变动时应提前一周通知甲方，负责联络人必须能代表乙方合作科室的利益； 5. 必须有保持联络通畅的联系方式，且不变，联系方式有变动时马上和甲方联系； 6.乙方为甲方提供技术服务费：门诊部、乡级医院为每年400元；县、区级医院每年为1000元；市级以上医院为每年2200元。?技术资料费另议。 7.若是合作单位需要下面附二单科的处方，需要有合作十年以上的保证签约，并一次交清十年的合作服务费。 三．免责条款：由于internrt是全球互联网络，其通道上偶然阻塞或不可抗力之原因造成服务器停止运行，造成用户访问速率下降或短暂中断，以上现象在任何服务器上都能发生，属于正常现象，乙方表示认同。 四．违约责任： 1.双方的义务必须积极履行。 2.此合作是长期合作。 3.若乙方想解除合作，付年度费用时，超时一周，即为自动解除。甲方只做该付费的善意提醒；解约后医院在本网站的内容将全部删除。 4.签约者费用不再退回。 五．有纠纷时双方协商解决，协商不成可要求仲裁或向人民法院要求解决。 七．此合同各执一份。若有未尽事宜，另行协商，协商内容视为附件，做为补充条款，和合同具有同等效益。 附一： 甲方地址：郑州伏牛路199号5-35信箱 邮编450006 ?武学文 ?电子邮件：?mailto:电子邮箱：zhongyi168@zhongyi168.com 乙方单位名称或合作科室名称：推荐为“全国中医168协作网中医科?” 联络负责人： 电子邮件： 服务地址： ?邮政编码： 电话： 传真： 其它材料：包括医院简介，坐诊大夫情况等。 附二:甲方为乙方提供： 脂脉三宝系列方:治疗心脑血管病包括高血压三方和偏瘫方，面瘫方，失语方。 肝病方（见肝病专版）
甲方：___________市农村合作医疗管理委员会办公室 乙方：_________________________________________ 第一章 总则 第一条 根据《______________市新型农村合作医疗实施办法》第_______章第_______条规定，为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本合同。 第二条 甲方聘请乙方为______________市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。 第三条 双方应认真遵守国家的有关规定及《______________市新型农村合作医疗实施办法》（试行）及有关规定。 第四条 甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、操作规程的变化情况。 第五条 乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。 第二章 医疗服务管理 第六条 乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行《______________省新型农村合作医疗服务规范》，按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量。 第七条 乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗需核（报）销家庭账户余额的必须在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的，甲方不予支付。 第八条 乙方为参合人员办理入院时，应按照住院病种目录范围审查，不符合住院标准的，应劝其改为门诊治疗。 第九条 乙方应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝参合对象就医和咨询；对急、危、重病和慢性病患者不能因医疗费用过高而将尚未治愈的强行办理出院。 第十条 甲方应及时协助乙方为参加合作医疗的农民提供政策咨询及其他服务，协调解决参合患者与乙方的矛盾。 第十一条 乙方应向参合人员公示常规医疗服务项目收费标准和常用药品价格。 第十二条 《______________市新型农村合作医疗实施办法》第_______章第_______条规定不属合作医疗补偿范围所发生的医疗费用甲方不予支付。 第十三条 乙方应提高参合患者入院三日确诊率，如一周内仍不能确诊者，应及时向上级医疗机构转诊，同时向甲方报告。 第十四条 乙方应协助甲方负责参合患者转诊转院，原则上实行逐级转诊。 第十五条 乙方向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医疗服务，需由参合患者自己承担费用时，应征得参合患者本人或其家属同意（由患者或亲属签字认可）。 第三章 诊疗项目管理 第十六条 合作医疗基金不予支付项目： （一）医疗服务项目类： 1．院外会诊费、病历工本费等。 2．出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。 （二）非疾病治疗项目： 1．各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。 2．各种减肥、增胖、增高项目。 3．各种预防、保健性的诊疗项目。 4．各种医疗咨询、医疗鉴定。 （三）诊疗设备及医用材料类： 1．各种自用的保僵 按摩、检查和治疗器械。 2．眼镜、义肢、助听器等康复性器具。 3．电子发射断层扫描装置（pet）、电子束ct、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗等项目超出《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条条规定报销比例以外的。 4．省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及非传染性病人的消毒费。 （四）治疗项目类： 1．各类器官或组织移植的器官源或组织源。 2．除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。 3．近视眼矫形术。 4．气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。 （五）其他：
