卫生部国际紧急救援中心(地址：北京市西城区西直门外南路1号，以下简称甲方)是卫生部直接领导下的非营利性事业单位，受卫生部医政司委托，组建国际紧急救援网络，组织、协调全国涉外医疗救援工作，通过与国内外保险公司合作，为在中国大陆的港、澳、台同胞及外籍人士提供医疗救援服务。 (地址：?，以下简称乙方)是由各施 自治区、直辖市卫生厅(局)推荐，甲方审核认定承担涉外医疗救援任务的网络医院。 双方本着平等互利、救死扶伤的原则，通过友好协商，同意合作开展针对上述商业保险客户(以下简称伤患者)的免押金医疗救援服务项目。为了明确双方的职责和任务，特签订本协议。 第一章?甲方职责和任务 1、?协助卫生部医政司认定乙方作为卫生部国际紧急救援中心网络医院，并向乙方颁发网络医院标识牌、证书。 2、?组织、协调乙方在中国大陆开展及时、便捷的免押金医疗救援服务，并及时向乙方提供甲方已确定合作关系的机构情况等相关信息。 3、?设立(或授权设立)24小时服务的呼叫中心，并保持电话、传真通畅，如有变化及时通知乙方。 4、?向乙方提供甲方制定的《卫生部国际紧急救援中心网络医院工作手册》(以下简称《工作手册》)和甲方合作机构 quot;意外急救医疗保险卡"等。 5、?承诺担保伤患者救治和住院治疗免押金及向乙方结算还款手续的责任，及时将前往乙方就医的伤患者的基本信息、费用担保额度，用传真的形式告知乙方。接到乙方提供的伤患者诊疗费用清单后，向乙方支付相关费用。详见《工作手册》。 6、?有计划地组织乙方管理人员和医务人员参加国内外专业学习、培训及国际紧急救援学术交流活动。 第二章?乙方职责和任务 1、?承担为甲方出具担保的伤患者的免押金救治工作，?严格执行甲方制定的《工作手册》，协助甲方确认伤患者身份。乙方不得随意拒绝为伤患者提供医疗救援服务。 2、?责成专人负责落实向伤患者提供及时、便捷的医疗救援服务，并向甲方提供负责人和联系人的姓名、电话和传真，发生变化时，及时书面通知甲方。 3、?在醒目位置悬挂"卫生部国际紧急救援中心网络医院"标识牌，在急诊室(科、部)、特需医疗部和收费处等醒目位置悬挂甲方提供的"意外急救医疗保险卡"宣传画等。 4、?按照甲方提供的《工作手册》中确定的责任范围和医疗救援服务流程实施救治工作，履行帐务结算手续。 5、?伤患者未与甲方呼叫中心联系而直接就诊时，乙方应在做好伤患者救治工作的同时，即与甲方呼叫中心联系，确认伤患者身份和付费手续。详见《工作手册》。 6、?协助甲方为伤患者提供转院和其它医疗救援服务。 7、?可以使用网络医院特定标识并对外宣传。 第三章?协议生效及其它 本协议一式两份，双方各执一份，有效期4年，自2003年1月26日至2007年1月25日。 本协议未尽事宜，经双方友好协商，可签订备忘录，备忘录与本协议具有同等效力。 在有效期内，如一方欲终止协议，应提前三个月以书面形式通知对方，并最终获对方书面确认。 甲方法人代表(签字)：?(甲方盖章) 乙方法人代表(签字)：?(乙方盖章) 年?月?日

病历号码：_____________ 病人_______，性别_____，______年______月______日生，因患___________需实施_____________手术，经贵院______________医师（由医师亲自签名）详细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术麻醉： 一、施行麻醉及麻醉监视的方式。 _______________________ 二、麻醉可能发生的并发症及危险（参阅背面麻醉说明书）。 __________________________ 贵院实施手术麻醉时，应善尽医疗上必要的注意，手术麻醉或麻醉恢复期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处理。 此致 _________医院（诊所） 立同意书人：___________ 签章：_________________ 身份证号码：___________ 地址：_________________ 电话：_________________ 与病人的关系：_________ ______年______月_____日 附注 一、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年人或无法亲自签署的，可由其家属签署。 二、立同意书人非病人本人的，“与病人的关系栏”应填写与病人的关系。 三、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧急情况外，仍应依本格式说明并再签署同意书，始得为之。 四、诊所实施门诊手术时，准用本同意书。 麻醉说明书 一、由于您的病情，手术是必要的治疗。正因为手术，您必须同时接受麻醉，除辅助手术顺利施行外，可以使您免除手术时的痛苦和恐惧，并维护您生理功能的稳定，但对于部分接受麻醉的病人而言，或全身麻醉，或区域麻醉，均有可能发生以下副作用及并发症： 1．对于已有或潜在性心脏血管系统疾病的病人而言，在手术中或麻醉后较易引起突发性急性心肌梗塞。 2．对于已有潜在性心脏血管系统或脑血管系统疾病的病人而言，在手术中或麻醉后较易发生脑中风。 3．紧急手术，或隐瞒进食，或因腹内压高(如胶阻塞、怀孕等)的病人，在执行麻醉时有可能导致呕吐，因而造成吸人性肺炎。 4．对于特异体质的病人，麻醉可引发恶性发烧(这是一种潜在遗传疾病，现代医学尚无适当之事前试验)。 5．由于药物特异过敏或因输血而导致的突发性反应。 6．区域麻醉有可能导致短期或长期的神经伤害。 7．其他偶发的病变。 二、病人或立同意书人，对以上说明如有疑问，请在立同意书前详细询问医师。

甲方：_____________________ 地址：_____________________ 联系电话：_________________ 邮政编码：_________________ 乙方：_____________________ 住址：_____________________ 工作单位：_________________ 职业：_____________________ 身份证号：_________________ 联系电话：_________________ 邮政编码：_________________ _________医院拥有国内著名不育症和内窥镜专家，组建一流助孕技术及宫腹腔镜医疗团队，应用国际上最先进的诊疗技术，提供习惯性流产治疗所需的全面诊断和治疗服务，尽最大可能帮助习惯性流产患者得到嫡生子女，使患者实现幸福家庭梦想。 _________医院为了对接受治疗的习惯性流产患者全面负责，与患者利益共享，风险共担，引进国际最先进诊疗理念，在国内首家推出确诊治疗，无效退款的收费政策。 根据《中华人民共和国合同法》的相关规定，甲、乙双方在平等自愿的基础上，经充分地交流与磋商，达成以下协议： 第一条　治疗方案的名称、概念、周期、费用及成功定义 治疗方案定义：习惯性流产治疗是指对连续两次以上在近同妊周发生自然流产的患者进行治疗。 治疗周期：_______________________________________。 治疗费：_________________________________________。 成功定义：临床怀孕成功（超过继往流产时间一个月）。 第二条　方案的选择 甲方通过对乙方以往病史的了解及对乙方进行认真的身体检查，对患者提出建议，经乙方同意，决定使用习惯性流产治疗方案对乙方进行治疗。 第三条　合同期限 本合同有效期为两年，自______年_____月_____日起至______年_____月_____日止。治疗期限与合同期限一致。 第四条　甲方义务 （一）在合同有效期内，甲方对乙方进行习惯性流产治疗，对乙方定期进行必要的检查。 （二）在治疗期间内，甲方针对乙方病情，作出相应的复诊计划。 （三）治疗期结束，如治疗结果未达到以上第一条所示的成功情形，甲方应向乙方退还治疗费_________元，但乙方未履行本合同规定义务的除外。 第五条　乙方义务 （一）乙方向甲方支付治疗费_________元人民币，作为甲方在治疗周期内对乙方进行各种治疗的费用。乙方于合同签署之日支付。但前期的检查和诊断费用不包括在内。 （二）乙方配合甲方进行诊疗计划中的所有治疗，且严格执行甲方所制定的治疗、复查计划中的每一项规定，详见治疗计划书。 （三）在治疗期间，乙方不得在其它任何医疗机构接受不育症治疗。 （四）在治疗期间，乙方服用任何影响受孕的药物应及时向甲方反馈。 第六条　合同解除 甲、乙双方如遇特殊情况必需解除合同，应在30天前书面通知对方，由双方协商解决合同事宜。 本协议未尽事宜，按《中华人民共和国合同法》有关规定，经协议双方共同协商，作出补充规定，补充规定与本协议具有同等效力 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自签字之日起生效。 甲方（盖章）：_________ 乙方（签字）：_________ 代表（签字）：_________ _________年____月____日

　一、医院应订有各该医院住院须知，提供住院病人参阅。 二、各该医院的住院通知，至少应包括下列事项： (一)住院手续。 (二)病房守则。 (三)供应事项。 (四)收费原则。 (五)文件申请。 (六)出院手续。 三、住院手续的说明，至少应包括下列事项： (一)办理住院手续的地点。 (二)办理住院手续应携带或持凭的文件。 (三)办理住院手续应填具的文件。 (四)其他相关事项。 四、病房守则说明，至少应包括下列事项： (一)访客及／夜间陪病的规范。 (二)病人住院期间应配合遵守的义务。 (三)禁止吸烟的规范。 (四)财务安全的提醒。 (五)其他相关事项。 五、供应事项的说明，至少应包括下列事项： (一)膳食供应或供膳时间。 (二)病患服的供应。 (三)自备盥洗用物或其他应自备用物。 (四)其他相关事项。 六、收费原则的说明，至少应包括下列事项： (一)住院基本费用的计算原则。 (二)非保险病房的差额负担及额度。 (三)医疗保险住院费用应自付之部分负担比率原则。 (四)其他相关事项。 七、文件申请的说明，至少应包括下列事项： (一)诊断、出生、死亡证明书的申请与交付。 (二)出院、转诊、自动出院病历摘要的申请与交付。 (三)检查报告资料及检查造影片拷贝的申请与交付。 (四)其他相关事项。 八、出院手续说明，至少应包括下列事项： (一)出院应办理的事项。 (二)自动出院的许可程序与填写自动出院书的义务。 (三)符合出院或转诊条件，病人应立即办理出院或转诊的义务： (四)其他相关事项。 九、其他事项。

甲方：上海市____律师事务所 乙方：上海市律师协会??? 为律师在遭遇意外和重大疾病时提供一份有力的保障，减少律师的后顾之忧，甲乙双方就参加乙方建立的上海市律师医疗互助金一事达成一致意见，为明确双方的权利和义务，特签订协议如下： 一、甲方参加乙方组织的上海市律师医疗互助金，时间为一年。自______年_____月_____日起至______年_____月_____日止。 二、双方的权利和义务 1．甲方参加互助金人员每人每年交纳人民币780元，在每年3月份一次性缴清。 2．甲方参加互助金人员，在互助有效期内发生以下情况，乙方承担相应的给付责任，具体标准如下： 1）意外身亡给付人民币50，000元。（因斗殴、酒后驾车、自身伤害等引起的身亡除外） 2）疾病身亡给付人民币10，000元。 3）患恶性肿瘤、尿毒症、重要器官移植、四肢瘫痪、冠状动脉搭桥手术、重度脑中风、心肌梗塞等七种重大疾病之一的，经确诊后给付人民币50，000元。（其中严重心肌梗塞和重大脑中风是指有严重后遗症，生活不能自理者） 4）住院每日给付人民币40元，每人每年累计不超过60天。 3．甲方参加互助金人员在互助的有效期内发生疾病，乙方按照以下标准，给予甲方人员报销部分医药费： 1）一般门急诊医疗费用 （1）帐户段费用乙方不予承担，由甲方人员自负；但其中甲方人员去药房购买药品或去医院看病发生的乙类药品10%部分，乙方予以报销80%； （2）自负段费用，乙方按甲方参加人员实际自负部分承担80%； （3）共负段费用，乙方按甲方参加人员实际自负部分承担90%； 2）住院或急诊室留院观察医疗费用 乙方按甲方参加人员实际自负部分承担80%；（10%乙类药品自负部分由个人自理） 3）门诊大病和家庭病床的医疗费用 乙方按参加人员实际自负部分承担80%； 4）以上一般门急诊医疗费用，乙方为甲方人员每人每年累计承担的最高限额为人民币10，000元，住院或急诊室留院观察的医疗费用，乙方为甲方参加人员合并累计承担的最高限额为人民币20，000元（其中手术费限额为5000元，医疗医药费15000元）。 5）报销请带好医药费发票和病历卡，由事务所指定专人办理。 6）本互助金只限参加人员本人使用，不得转借或冒名顶替，一经发现，取消其报销资格。 三、1．甲方参加互助金必须以全体专职律师和全体专职行政人员整所参加。专职律师或专职行政人员是指劳动人事关系在甲方单位或从甲方退休的原专职人员，不包括兼职律师以及从其他单位退休后从事专职律师的工作人员。 2．甲方参加互助金人员应参加上海市城镇职工基本医疗保险（以下称社会医保）甲方参加人员患病必须在全市医保规定的医院就诊。 3．甲方申领互助金应提供合法、有效的凭证。（提供的医疗费用凭证必须是社会医保的专用凭证，接受治疗的内容应在社会医保允许的范围内），且应在相关事件或医疗费发生日60天内申领，逾期视为放弃权利。 4．七种重大疾病是指在互助有效期内由医院确诊的，如在参加医疗互助之前发生的重大疾病，不享受给付的待遇。为体现医疗互助金互助共济的精神，意外身亡给付50，000元和大病给付50，000元，乙方参加人员终生只能合计享受一次，不能重复或是迭加享受。 5．计划生育、分娩发生的费用由社会医保统一报销、发放补贴，本互助金不再予以报销。 6．在互助有效期内，甲方参加人员如因发生转所等原因离开甲方其互助待遇按以下原则执行： 1）如继续在本市律师行业，其互助待遇可继续享受至本协议期满； 2）如离开本市律师行业，其互助待遇自办妥离开甲方之日起不再享受，已交的互助金乙方不予退回。 四、本协议未尽事宜及因履行本协议发生的异议，由双方参照社会医保的有关规定及律师医疗互助共济的特性协商解决。 本协议自双方签署缴清全年参加人员互助金后生效。本协议期满，双方如无异议，有效期自动顺延一年，以后如此类推。但甲方需在顺延期的第一个月内缴清相关的互助金。否则，视为协议终止。 ? 甲方：上海_________律师事务所???乙方：上海市律师协会 代表人：_____________________???代表人：____________ _________年_______月_______日???_____年____月_____日

甲方：______医疗信息咨询有限公司 乙方：__________________________ 为贯彻卫生部“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动精神，宣传规范医疗服务，创建和谐医疗环境，让老百姓了解医院，正确选择规范的医院治疗， _______医疗信息咨询有限公司充分利用中国医院信息网站（www.?_______.com）的网络信息平台，本着“为医院输送病人、给病人介绍专家”的服务宗旨和知名医疗机构合作，开展特色医疗信息服务，介绍合作医疗机构的重点科室和知名专家，为医院输送各种疑难杂症病人。就此项目的合作，双方本着诚信、优质服务、互惠互利的原则，达成如下协议： 一、合作项目 特色医疗信息服务。 二、合作时间 ___年。即：_____年___月___日至_____年___月___日。 三、合作权益 （一）甲方的权利和义务 1．遵守本合作协议中的各项条款，诚信服务，患者至上。 2．在中国医院信息网、《名医在线》、《中国医院管理杂志》等媒体免费发布与甲方合作的重点科室和知名专家信息。 3．免费为乙方建立医院网站。 4．免费为合作科室的知名专家建立个人网站。 5．做好网站推广计划和网络营销。 6．免费为乙方导医，介绍病人到乙方就医。 7．甲方会员到乙方就医，不收乙方介绍费。 （二）乙方的权利和义务 1．遵守本合作协议中的各项条款，诚信服务，患者至上。 2．无偿提供甲方会员就诊的专用诊室，诊室门口安装“中国医院信息网站会员就诊部”铜牌，方便甲方会员就医。 3．负责甲方会员就诊登记，门诊管理等工作。 4．无偿提供合作科室和知名专家信息，保证信息的真实性。 5．甲方介绍病人到乙方就医，乙方按相关收费标准收费。 6．甲方会员到乙方就医，乙方按特需门诊服务的收费标准收取专家门诊挂号费，药费、检查费等收费标准不变。 7．为甲方会员服务，保证服务质量，不乱开药，不收红包。 8．每年承担________元的网络信息维护费。 四、其它 1．双方定期交流，互通信息，共同做好此项合作业务的服务工作。 2．协议期满，双方视此项业务的开展情况，续签或另行协商。 3．在合作过程中，如有违约，违约方负责。 4．协议中未及事宜，甲乙双方协商解决。 本协议一式二份，甲乙双方各执一份，签字生效，并遵照执行。 甲方：_________________________ 经办人：_______________________ 联系电话：_____________________ 乙方：_____医疗信息咨询有限公司 经办人：_______________________ 联系电话：_____________________ 签约时间：______年____月_____日

甲方：____________________ 乙方：____________________ 甲方因患疾病，需在乙方处诊治。经双方友好协商，达成如下协议，以便共同遵守： 一、甲方患有__________，自愿到乙方医院医治。 二、乙方承诺治愈甲方上述疾病，治疗费用合计________元（包括诊断，治疗，医药费用），该款甲方需在______月_____日付清。 三、甲方的权利和义务 1．甲方必须如实反映病情症状，以及提供原治疗医院的病历及检验数据，并对其真实性负责。 2．甲方上述疾病自（乙方）面诊断之日起，在双方约定的时间内未治愈的，甲方可享受乙方免费治愈为止。 3．甲方需严格按乙方的处方用药和接受乙方的指导方法正确用药，并定期想乙方反馈治疗效果。如果甲方身体特别虚弱，则需要禁忌：烟酒，辛辣，禁房事______年。 四、乙方的权利和义务 1．乙方有权详细了解甲方的病情的起因，症状及原治疗医院的病历以检验数据，但有义务替甲方保密。 2．乙方保证甲方所患疾病在本协议签订之日起________个月内不复发或者无上述疾病阳性，如达到上述标准即视为甲方所患疾病已痊愈。 五、本协议经甲乙方双方签字盖章后生效。在甲方治愈和乙方收取医疗费后，本协议失效。 六、本协议一式两份，甲，乙双方各一份。 甲方：________________（签字） 乙方：________________（签字） 日期：_______年_____月______日

甲方：________________________________________（姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址）。< xml:namespaceprefix="o"ns="urn:schemas-microsoft-com:office:office"> xml:namespace> 乙方：________________________________________（单位名称(要写全称)，地址）。 法定代表人（负责人）：________________________（姓名，职务）。 甲乙双方就___________________一案，关于赔偿问题达成如下协议： 1、_______________________________________________ 2、_______________________________________________ 本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交__________市卫生局一份备案，具有同等法律效力。? 甲方：_________（签字并按手印） ________年_______月__________日 乙方：___盖章（法定代表人签字） _______年________月__________日

甲方：_______________ 地址：_______________ 电话：_______________ 乙方：_______________ 地址：_______________ 电话：_______________ 我方本着救死扶伤全心全意为患者服务的宗旨，与乙方协商为明确双方的权利和义务特订立本合同。 一、甲方责任 1．医疗与技术服务； 2．甲方及时向乙方提供“股骨头坏死专利配方药”； 3．甲方不定期如实向乙方说明治疗期间的服药效果； 4．我方承诺在服我方药物1-2个疗程后疼痛解或消失；4-5疗程后一般情况可经受骑自行车，走路等活动的考验；6个疗程后患者可，达到临床愈合；1-2年以后x线恢复正常，坏死骨复活。 二．乙方责任 1．及时和如实反映病情； 2．按照甲方要求用药及临床配合； 3．禁止饮用各种酒类及使用激素药物； 4．定时复查，合理营养膳食。 三、现病史：______________________________ 四、服药时间：____________________________ 五、乙方按我方要求服药，如未达到其治疗效果者退还全部药费（差旅费，检查费除外）。 以上未尽事宜双方协商解决，本协议自签字之日生效，一式两份，甲乙双方各持一份。 甲方：_______________ 乙方：_______________ _______年____月____日

甲?方：某某市农村合作医疗管理委员会办公室 乙?方： 第一章?总?则 第一条?根据《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条规定，为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本合同。 第二条?甲方聘请乙方为某某市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。 第三条?双方应认真遵守国家的有关规定及《某某市新型农村合作医疗实施办法》(试行)及有关规定。 第四条?甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、操作规程的变化情况。 第五条?乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。 第二章?医疗服务管理 第六条?乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行《某某省新型农村合作医疗服务规范》，按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量。 第七条?乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗需核（报）销家庭账户余额的必须在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的,甲方不予支付。 第八条?乙方为参合人员办理入院时，应按照住院病种目录范围审查，不符合住院标准的，应劝其改为门诊治疗。 第九条?乙方应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝参合对象就医和咨询；对急、危、重病和慢性病患者不能因医疗费用过高而将尚未治愈的强行办理出院。 第十条?甲方应及时协助乙方为参加合作医疗的农民提供政策咨询及其他服务，协调解决参合患者与乙方的矛盾。 第十一条?乙方应向参合人员公示常规医疗服务项目收费标准和常用药品价格。 第十二条?《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条规定不属合作医疗补偿范围所发生的医疗费用甲方不予支付。 第十三条?乙方应提高参合患者入院三日确诊率，如一周内仍不能确诊者，应及时向上级医疗机构转诊，同时向甲方报告。 第十四条?乙方应协助甲方负责参合患者转诊转院，原则上实行逐级转诊。 第十五条?乙方向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医疗服务，需由参合患者自己承担费用时，应征得参合患者本人或其家属同意（由患者或亲属签字认可）。 第三章?诊疗项目管理 第十六条?合作医疗基金不予支付项目： （一）医疗服务项目类： 1、院外会诊费、病历工本费等。 2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。 （二）非疾病治疗项目： 1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。 2、各种减肥、增胖、增高项目。 3、各种预防、保健性的诊疗项目。 4、各种医疗咨询、医疗鉴定。 （三）诊疗设备及医用材料类： 1、各种自用的保僵 按摩、检查和治疗器械。 2、眼镜、义肢、助听器等康复性器具。 3、电子发射断层扫描装置（pet）、电子束ct、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗等项目超出《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条条规定报销比例以外的。 4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及非传染性病人的消毒费。 （四）治疗项目类： 1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。 2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。 3、近视眼矫形术。 4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。 （五）其他：

工伤处理协议 甲方：xx(益阳)电子有限公司。 乙方：xxx，女，汉族，住湖南省益阳市xx区xx镇xx村xx村民组，身份证号：432301xxxxxxxxxxxx。 鉴于乙方于2012年8月21日发生工伤伤害事故，经治疗后仍将构成九级或以上伤残，为妥善解决乙方工伤致残事宜，甲、乙双方本着公平、公正、自愿协商、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议： 一、甲、乙双方确认，自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的医疗费用，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的医疗费用。 二、由于甲方未为乙方购买工伤保险，经甲、乙双方协商同意，甲方向乙方支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金、后续治疗费、医疗期工资、医疗期护理费等依法应由甲方支付的全部费用合计人民币60000元整(大写：六万元整)。 三、甲方应于本协议签订后立即向乙方(或乙方特别授权代理人)支付上述费用人民币60000元整(大写：六万元整)。 四、乙方收到上述款项后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。 五、甲、乙双方签署本协议且甲方向乙方付清全部款项后，乙方与甲方的劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就工伤事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任(不包括要求支付乙方上班期间未结算工资)。 六、乙方领取甲方支付的款项后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失。甲方未按协议约定支付款项的，除按约定金额履行支付义务外，另按协议金额的20%承担违约责任。 七、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，双方已充分理解本协议条款，均认可本协议的公平性、合理性。 八、本协议为一次性终结处理协议，双方均应全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠，本协议履行完毕后，双方再无其他任何劳动争议。 九、本协议一式三份，甲方、乙方、乙方特别授权代理人各执一份，自甲、乙双方(乙方可由特别授权代理人代为签署)签字后即发生法律效力。 甲方：?乙方： 法定代表人(授权代表)?委托代理人： 签订时间：?签订时间：

甲方：____________________________________ 乙方：____________________________________（定点医疗机构） 为保证广大城镇参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发（1999）14号）、《_________城镇职工基本医疗保险实施方案》的有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医疗机构，签订如下协议。 第一章　总则 第一条　甲乙双方应认真贯彻国家的有关规定及统筹地区政府颁布的城镇职工基本医疗保险管理办法及各项配套规定。 第二条　甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。 第三条　乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便；乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，并配备专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据；甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。 第四条　甲方应及时向乙方提供与乙方有关的参保人员名单及相关资料，按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用，及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。 第五条　本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”，将基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。 第六条　乙方所使用的有关基本医疗保险的管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，并留有同甲方管理系统相连接的接口，能够满足甲方的信息统计要求（甲方与乙方间的计算机通讯费用（网络费用）由甲乙双方协商解决）。甲方负责组织与基本医疗保险计算机管理有关的人员培训。 第二章　就诊 第七条　乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。　 第八条　乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务；参保人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。 第九条　参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应事故发生之日起_____日内（具体期限由各统筹地区规定）通知甲方。乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。 第十条　乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。 （一）乙方在参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应认真审查医疗保险卡并根据甲方提供的名单审查该证件是否有效，凭无效证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付； （二）乙方在参保人员就诊时应进行身份识别，发现就诊者与所持医疗保险证身份不符时应拒绝记帐并扣留医疗保险证件，并及时通知甲方。 第十一条　乙方应为参保人员建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；门诊处方和病历至少应保存2年，住院病历至少应保存15年。 第十二条　乙方应使用由甲方规定的基本医疗保险专用处方笺、专用收据和结算单等。 第十三条　乙方必须保证为在本医疗机构就医的参保人员提供符合基本医疗服务范围的住院床位。 第十四条　乙方应严格掌握住院标准，如将不符合住院条件的参保人员收入院，其医疗费用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院条件的参保人员，有关责任由乙方承担。 第十五条　乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付；参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理，并及时将有关情况通知甲方。 第十六条　乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续，对符合转诊条件，乙方未及时转诊造成参保人员损害的，乙方应承担相应的责任。乙方将有能力诊治的病人转出，转出后的医疗费用由乙方支付（病情已过危险期，经甲方及参保人员同意，转入级别较低的定点医疗机构的情况除外）实行按病种付费的疾病，转出后的医疗费用由乙方负责支付 第十七条　实行按病种付费的疾病，15日内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用，参保人员对出院决定有异议时，可向甲方提出，费用暂行自付。 第十八条　乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费用时，应征得参保人员或其家属同意（应签文字协议）。 第三章　诊疗项目管理 第十九条　乙方应严格执行国家、省、自治区、直辖市及统筹地区关于诊疗项目管理的有关规定。 第二十条　参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。 第二十一条　医生为参保人员进行检查治疗的收入不得与医生及医生所在科室收入直接挂钩，甲方查实乙方违反本条规定的，可拒付相关费用，并将相关项目排除在约定项目外，情节严重的，甲方可单方面中止协议。 第二十二条　在本协议签订后，乙方新开展超出协议规定的诊疗项目，如该项目在劳动保障部门规定的基本医疗保险诊疗项目内，按以下原则处理： （一）乙方向甲方提出增加诊疗项目的申请； （二）甲方根据乙方的申请进行审查，审查过程中乙方应提供甲方审查所需的有关资料，并为甲方进行实地考察提供方便；对于乙方提供的资料，甲方有保密的义务； （三）甲方接到乙方申请后应在20个工作日内完成审查过程（不含乙方因资料不齐补报的时间），如不同意申请，应通知乙方，并说明理由；如同意申请，应同时确定给付标准，及时通知乙方；如甲方超时限未答复视为同意。 第四章　药品管理 第二十三条　乙方应严格执行本省、自治区、直辖市基本医疗保险用药范围的规定，超出的部分甲方不予支付。

甲方：上海市医疗保险事务管理中心 乙方：__________________________ 为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下： 第一条　甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。 第二条　乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度。乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，必须配备专（兼）职管理人员，与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。乙方未按上述规定配备相关人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令其整改。 第三条　乙方应在本单位显要位置悬挂“上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌；以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式，将基本医疗保险的主要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。 第四条　乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标准公布在醒目的地方。同时，乙方必须向参保人员及时提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，各种清单要清晰、准确、真实。 第五条　乙方向参保人员提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担自费费用时，应当事先征得参保人员或其家属同意并签字后方可执行。否则，参保人员有权拒付相关自费费用。 第六条　甲方应保证医保信息系统整体安全性和可靠性，提出科学合理的技术和接口标准及信息安全管理要求。乙方应保证其信息系统符合甲方的技术和接口标准，保证与其系统连接的准确性；乙方应满足甲方的信息安全管理要求，保证乙方信息系统的安全性和可靠性；乙方应接受甲方或受其委托的机构对乙方信息系统准确性和安全性的检查。 第七条　乙方在为参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应当认真核验医保就医凭证（包括《门急诊就医记录册（自管）》）；在参保人员门诊大病就诊时还应当认真核验登记项目。发现就医者身份与所持医保就医凭证不符时应当拒绝记账，扣留医保就医凭证，并及时通知甲方。对乙方明知他人冒名顶替就医所发生的医疗费用，甲方不予支付；对乙方认真核验医保就医凭证，并向甲方举报违规情况的，经查实，甲方应对乙方予以奖励。 第八条　乙方应当按照《关于基本医疗保险处方用药的若干规定》（沪医保〔2001〕92号）为参保人员配药。急诊处方限1至3天用量，门诊西药、中成药的处方限1至5天用量，中药汤剂处方限1至7天用量，门诊慢性病西药、中成药、中药汤剂的处方限2周内用量。对部分慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）诊断明确、病情稳定、因治疗需要长期连续服用同一类药物的，门诊处方可酌情限1个月内用量。 第九条　参保人员要求到医保定点零售药店购药品时，乙方不得以任何理由阻拦，应当按规定为参保人员提供外配处方。 第十条　乙方如承担社区卫生服务任务的，应按照卫生行政部门和医保的有关规定，为本辖区内符合条件的参保人员（包括养老机构的住养老人）开设家庭病床，提供打针、补液等基本医疗服务。 第十一条　乙方应根据参保人员的病情合理选择检验项目，不得对参保人员使用自费检查和化验项目，杜绝“套餐式”检查。对本市二、三级医疗机构和其他社区卫生服务中心出具的临床检验结果，凡尚未超出该检验项目周期性变化规律所允许的时间，应对其予以认可。对不符合有关规定的费用，甲方不予支付。 第十二条　乙方应保证一般常见病、多发病和诊断明确的慢性病的医保药品供应，不得对参保人员使用超出《上海市基本医疗保险和工伤保险药品目录》的自费药品。 第十三条　乙方应加强对临床医疗器械使用的管理，杜绝伪劣医疗器械在临床使用。 第十四条　乙方在机构新建、扩建，购置大型仪器设备，开展新的医疗服务项目，使用新的一次性贵重医用器械等时应事先与甲方协商，未经协商事项所发生的医保费用，甲方不予支付。 第十五条　甲乙双方应当严格执行本市定点医疗机构医保支付费用预算管理实施办法的有关规定。 第十六条　甲方可根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布）对乙方的预付费用实行暂缓支付。 第十七条　甲方在年终时对乙方实行考核扣减和分担清算，对超预算费用由甲乙双方共同分担。 第十八条　甲方应当按规定向乙方拨付应由医保基金支付的医疗费用，并及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。乙方应当按甲方规定的程序与时限，在日对帐通过并正确上传数据后，申报参保人员上月的医疗费用，由甲方进行审核；对未能通过日对帐或明细上传数据与实际不符的定点医疗机构，甲方可暂缓受理或不予受理其医保费用的申报结算。甲方在接到乙方医保费用申报后，应当按规定及时进行审核，对符合规定的医保费用，在规定的时限内向乙方拨付；对违反规定的医保费用，甲方有权作出暂缓支付、不予支付或扣减处理的审核决定。 第十九条　乙方应当接受甲方或受其委托的机构定期或不定期审核和检查。乙方应按规定提供与基本医疗保险有关的材料和数据；如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应当予以合作。甲方应当将检查结果及时向乙方反馈，并在10日之内接受乙方的陈诉和申辩。 第二十条　甲方应当加强医保支付费用的预算管理，若乙方当月及年内累计费用超过预算指标比例较高的，甲方将对乙方的医保费用使用情况进行重点监督检查。 第二十一条　甲方在对乙方监督检查时，可随机抽取一定数量的门诊处方、住院病史或原始凭证，对违规费用加倍予以追回。 第二十二条　乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，甲方可责令其限期整改、追回费用、根据情节轻重处予通报批评或3万元以下的行政罚款： 1．在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合或提供过度医疗服务，造成医保基金损失的；

甲方：上海市医疗保险事务管理中心 乙方：__________________________ 为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下： 第一条　甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。 第二条　乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度。乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，必须配备专（兼）职管理人员（三级医疗机构应当有专门管理医疗保险工作的部门，并至少配备一名医务管理人员和一名财务管理人员），与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。乙方未按上述规定配备相关部门或人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令其整改。 第三条　乙方应在本单位显要位置悬挂“上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌；以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式，将基本医疗保险的主要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。 第四条　乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标准公布在醒目的地方。同时，乙方必须向参保人员及时提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，各种清单要清晰、准确、真实。 第五条　乙方向参保人员提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担自费费用时，应当事先征得参保人员或其家属同意并签字后方可执行。否则，参保人员有权拒付相关自费费用。 第六条　甲方应保证医保信息系统整体安全性和可靠性，提出科学合理的技术和接口标准及信息安全管理要求。乙方应保证其信息系统符合甲方的技术和接口标准，保证与其系统连接的准确性；乙方应满足甲方的信息安全管理要求，保证乙方信息系统的安全性和可靠性；乙方应接受甲方或受其委托的机构对乙方信息系统准确性和安全性的检查。 第七条　乙方在为参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应当认真核验医保就医凭证（包括《门急诊就医记录册（自管）》）；在参保人员门诊大病就诊时还应当认真核验登记项目。发现就医者身份与所持医保就医凭证不符时应当拒绝记账，扣留医保就医凭证，并及时通知甲方。对乙方明知他人冒名顶替就医所发生的医疗费用，甲方不予支付；对乙方认真核验医保就医凭证，并向甲方举报违规情况的，经查实，甲方应对乙方予以奖励。 第八条　乙方对参保人员在本院或其他定点医疗机构所做的各类检查结果，应当按照卫生行政部门及医保部门的有关规定，予以互相认可，避免不必要的重复检查。否则，甲方将追回相关的违规费用。 第九条　乙方应当按照《关于基本医疗保险处方用药的若干规定》（沪医保〔2001〕92号）为参保人员配药。急诊处方限1至3天用量，门诊西药、中成药的处方限1至5天用量，中药汤剂处方限1至7天用量，门诊慢性病西药、中成药、中药汤剂的处方限2周内用量。对部分慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）诊断明确、病情稳定、因治疗需要长期连续服用同一类药物的，门诊处方可酌情限1个月内用量。 第十条　参保人员要求到医保定点零售药店购药品时，乙方不得以任何理由阻拦，应当按规定为参保人员提供外配处方。 第十一条　乙方经甲方准予开展的医保诊疗项目约定服务，应严格执行本市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务的有关规定。对不符合规定所发生的诊疗项目医疗费用，甲方不予支付。 第十二条　乙方在机构新建、扩建，购置大型仪器设备，开展新的医疗服务项目，使用新的一次性贵重医用器械等时应事先与甲方协商，未经协商事项所发生的医保费用，甲方不予支付。 第十三条　甲乙双方应当严格执行本市精神病防治机构住院医疗保险费用按床日付费结算办法的有关规定。 第十四条　甲方可根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布）对乙方的预付费用实行暂缓支付。 第十五条　甲方在年终时对乙方实行考核扣减和分担清算，对超预算费用由甲乙双方共同分担。 第十六条　甲方应当按规定向乙方拨付应由医保基金支付的医疗费用，并及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。乙方应当按甲方规定的程序与时限，在日对帐通过并正确上传数据后，申报参保人员上月的医疗费用，由甲方进行审核；对未能通过日对帐或明细上传数据与实际不符的定点医疗机构，甲方可暂缓受理或不予受理其医保费用的申报结算。甲方在接到乙方医保费用申报后，应当按规定及时进行审核，对符合规定的医保费用，在规定的时限内向乙方拨付；对违反规定的医保费用，甲方有权作出暂缓支付、不予支付或扣减处理的审核决定。 第十七条　乙方对因患躯体性疾病造成医疗费用过高的特殊病例，应按照有关规定事先进行特殊申报审核，对不按规定发生的费用，甲方不予支付。 第十八条　乙方应当接受甲方或受其委托的机构定期或不定期审核和检查。乙方应按规定提供与基本医疗保险有关的材料和数据；如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应当予以合作。甲方应当将检查结果及时向乙方反馈，并在10日之内接受乙方的陈诉和申辩。 第十九条　甲方应当加强医保支付费用的预算管理，若乙方当月及年内累计费用超过预算指标比例较高的，甲方将对乙方的医保费用使用情况进行重点监督检查。 第二十条　甲方在对乙方监督检查时，可随机抽取一定数量的门诊处方、住院病史或原始凭证，对违规费用加倍予以追回。 第二十一条　乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，甲方可责令其限期整改、追回费用、根据情节轻重处予通报批评或3万元以下的行政罚款： 1．在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合或提供过度医疗服务，造成医保基金损失的； 2．违反市物价局、市卫生局规定的医疗服务收费标准的；

病历号码：____________ 病人_______，性别_____，______年______月______日生，因患___________需实施_____________手术，经贵院______________医师（由医师亲自签名）详细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术： 一、需实施手术的原因。 __________________________________________________ 二、手术成功率或可能发生的并发症及危险。 __________________________________________________ 贵院实施手术时，应善尽医疗上必要的注意，手术中或麻醉恢复______期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处理。 ? 此致 　_____________医院（诊所） 立同意书人：_____________ 签章：___________________ 身份证号码：_____________ 地址：___________________ 电话：___________________ 与病人的关系：___________ _______年______月______日 附注 一、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年或无法亲自签署的，可由其亲属签署。 二、立同意书人非病人本人的，“与病人的关系栏”应填写月病人的关系。 三、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧急情况外，仍应依本格式说明再签同意书，始得为之。 四、诊所实施门诊手术时，准用本同意书。