病历号码：____________ 病人_______，性别_____，______年______月______日生，因患___________需实施_____________手术，经贵院______________医师（由医师亲自签名）详细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术： 一、需实施手术的原因。 __________________________________________________ 二、手术成功率或可能发生的并发症及危险。 __________________________________________________ 贵院实施手术时，应善尽医疗上必要的注意，手术中或麻醉恢复______期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处理。 此致 　_____________医院（诊所） 立同意书人：_____________ 签章：___________________ 身份证号码：_____________ 地址：___________________ 电话：___________________ 与病人的关系：___________ _______年______月______日 附注 一、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年或无法亲自签署的，可由其亲属签署。 二、立同意书人非病人本人的，“与病人的关系栏”应填写月病人的关系。 三、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧急情况外，仍应依本格式说明再签同意书，始得为之。 四、诊所实施门诊手术时，准用本同意书。

甲方：___________________________（医院） 乙方：___________________________（患者） 为了使慢性乙肝患者得到质优价廉的医疗服务，我院开始实施慢性乙肝康复计划，为使康复计划顺利实施，医院与患者签署协议如下： 1．甲方向乙方提供的各种治疗用药及检查在国家收费标准的基础上均按国家现行收费标准优惠30％，优惠时间为康复计划期内。 2．此康复计划实施期指从治疗开始到一个疗程治疗结束，时间是6个月。 3．乙方有权选择大夫及适应自己的治疗方案。 4．甲方不承诺一定能够治愈。因为干扰素对慢性乙肝的治愈率只有40％-50％。 5．乙方应严格配合甲方大夫完成规定疗程的治疗，如不能配合治疗，责任自负。 6．在治疗期内如因个体差异，确实不能完成规定的治疗计划，甲方应及时更换治疗方案，并退还乙方剩余治疗费用。 7．乙方应在治疗开始时一次性交清康复计划期内的一切费用。 8．甲方应定期向乙方免费提供讲座、咨询及宣传资料。 9．康复计划结束后，乙方有权在五年内享受甲方检查项目30％的优惠。 10．如乙方不能完成规定的疗程，甲方有权取消承诺的各种优惠条件。 甲方（盖章）：_________ 　乙方（签字）：_________ 代表人（签字）：_______ _________年____月____日 　_________年____月____日 签订地点：_____________ 　签订地点：_____________

甲方：____________________________________ 乙方：____________________________________ 依据《中华人民共和国药品管理法》及《中华人民共和国医疗机构管理条例》和全国人民代表大会《关于惩治生产、销售伪劣商品犯罪的决定》，为确保患者用药安全有效，不受假药、劣药之欺骗，不延误患者治疗时间，经济上受损失，现有甲乙双方签定以下协议 1．甲方医师根据乙方提供的病历资料和确诊证明或口述病情；结合临床症状，并说明理由，有权制定最佳治疗方案。 2．甲方根据乙方的身体状况，判断出此病属轻、重、缓、危等病症。并开出确切有效的抗癌验方_________等药物，随症加减；辨证论治，抗癌中草药验方不少于_____种，中期费用为________元，晚期费用为___________元（扩散转移者例外），一个疗程为_____天（特快邮寄另加_________元）。确保无假药、劣药出现。 3．经甲方医师开出的抗癌中药验方，对食道癌、胃癌、贲门癌、肺癌、肝癌（肝硬化）、舌癌、鼻咽癌、肠癌、肾癌、皮肤癌、胰腺癌，乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌，膀胱癌、骨瘤、脑瘤、白血病及恶性淋巴瘤等无论是病情轻、重、缓、急，一般一周左右见效（自我评价）。见效后可连续用药3-5个疗程，均可使癌瘤萎缩、软化、消失或延长寿命数月至数年。无效者不需任何理由和解释凭收据10日内免费凋方或按余药退款。对药物保存不妥致使药物霉烂变质、拆开药品包装者、无收据或超期用完者不再退款。 4．对购药时间太晚，乙方未能用上药或在用药期间突发意外，甲方可按余药（自服药之日起_________日内）退款，双方决不以其他借口纠缠。 5．凡我科治愈的患者，我科有权举例宣传。 6．本协议以购药收据日期为准，双方签字生效，具有法律效力。 甲方（盖章）：_________ 乙方（签字）：_________ 负责人（签字）：_______??? _________年____月____日 _________年____月____日

医疗服务协议 甲方：_______________________ 乙方：_______________________ 医疗技术开发有限公司是一家为会员提供医疗信息咨询、医疗服务中介的专业性公司，双方就服务项目达成以下协议： 1．自双方签订本协议之日起，乙方（或乙方指定的个人服务对象，下同）成为甲方的“健康俱乐部会员”，期限为壹年，自______年________月________日至________年________月________日，服务期满，合同自动终止。 2．乙方一次性交纳会费________________元人民币，服务对象为________________________________ 3．甲方在期限内为乙方提供如下服务： 1）为乙方进行一次全面的西医查体、心理测评、健康史调查（查体医院及项目详见附件1） 2）根据检查结果，由专家为乙方进行健康评定，制定保健方案 3）为乙方建立详尽、全面、动态的“健康档案” 4）指导乙方进行“亚健康”调理 5）为乙方提供健康俱乐部会员特约医院全程导医服务：急诊、门诊、会诊、住院、手术（医院发生费用自理，特约医院名单详见附件2） 6）为乙方安排保健医生提供健康咨询及全程健康跟踪 7）适时举办“健康知识讲座”及“保健心得沙龙” 8）为乙方适时提供相关医疗信息、保健知识。 4．双方在合作的过程中如有争议，本着真诚友好的态度进行协商。不能协商解决的，任何一方有权将争议提交给________________经济贸易仲裁委员会，按照该会仲裁规则在________________进行仲裁。该仲裁裁定是终局的，对双方均有约束力。 甲方：_______________________ 甲方代表：___________________ 乙方：_______________________ ________年________月_______日 附件：（略） 医疗服务协议 医疗服务协议

瘦身美容合同解除（终止）合同书 本人_______于_______年_______月_______日与贵公司（商号）_______（瘦身美容中心）所签订的合同，兹依瘦身美容合同规定解除/终止。 就贵公司应退本人之金额人民币_______元，请于一个月内支付现金、票据或汇入下列银行帐号。 ___________银行_________分行存款帐号_____________ 户名________________________ 又本人所购买寄存于贵公司的未退还的商品，请许可领回。 原立合同人（解除合同/终止合同人）______________ 住址___________________________________________ 此致 _______________公司（商号） 负责人_____________________ _______年_______月_______日 瘦身美容合同解除（终止）合同书

类风湿治疗协议书 　甲方：___________________________ 乙方：___________________________ 一、诊断 1．晨僵至少1小时／天，病程至少6周。 2．3个或3个以上关节肿胀。 3．对称性关节肿胀。 4．腕，掌指，近端指间关节肿胀。 5．类风湿结节。 6．手指关节x线改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）。 7．类风湿因子阳性。 以上7项中具备4项或四项以上即可诊断类风关。 二、乙方承诺事项 须是确诊的类风湿患者。（向甲方提供二级以上医院诊断结果及完整病历） 须按甲方规定的治疗方案进行正规服药，治疗。 乙方有义务如实向甲方提供治疗效果情况，接受甲方的随访。不得隐瞒关于病情的任何事项。 预防并积极治疗感染，预防感冒。 非恶性类风湿关节炎。 三、甲方承诺事项 疗效评定：按国家有关类风关疗效评定标准进行评价。疗效评定根据国家类风关疗效评定标准分为4级：i．临床治愈；ii．显效（控制）；iii．缓解（有效）；iv．无效。 按临床病理分期：第一期（滑膜炎期）病人，通过_________治疗二年，疼痛，晨僵，肿胀症状消失，功能活动恢复，自觉症状消失，达到临床治愈标准。第二期（血管翳形成期）病人，通过_________治疗三年，疼痛，晨僵，肿胀症状消失，自觉症状消失，功能活动恢复，病情稳定，达到控制（显效）标准。第三期（纤维化或硬化期）病人，通过_________治疗四年，自觉症状消失，功能活动改善，好转，病情稳定，生活质量提高，达到缓解标准。 按临床分期：急性期病人，通过_________治疗二年，疼痛，晨僵，肿胀症状消失，功能活动恢复，自觉症状消失，到临床治愈标准。亚急性期病人，通过_________治疗三年，疼痛，晨僵，肿胀症状消失，自觉症状消失，功能活动恢复，病情稳定，达到控制（显效）标准。慢性期病人，通过_________治疗四年，自觉症状消失，功能活动改善，好转，病情稳定，生活质量提高，达到缓解标准。 承诺临床治愈，但治疗后只达到显效（控制）标准的，继续为其治疗，治疗费用按60％收取，直至达到承诺标准；承诺临床治愈治疗后只达到缓解（有效）标准的，继续为其治疗，治疗费用按50％收取，直至达到承诺标准。承诺临床治愈而治疗无效的，继续为其治疗，免收治疗费用，直至达到承诺标准。 承诺显效（控制）达到缓解（有效）标准的，继续为其治疗，治疗费用按50％收取，直至达到承诺标准。承诺显效（控制）而治疗无效的，继续为其治疗，免收治疗费用，直至达到承诺标准。 四、乙方故意隐瞒，虚构病情，达到预期效果后，故意谎称未达到治疗效果的，甲方有权进行调查核实。如经核实为故意隐瞒者，乙方应按治疗费用的两倍赔偿甲方。 五、本协议一式二份，签字后生效。 甲方（盖章）：_________ 乙方（盖章）：_________ 代表（签字）：_________ 代表（签字）：_________ _________年____月____日 _________年____月____日 类风湿治疗协议书 类风湿治疗协议书

甲方： 乙方： 医疗技术开发有限公司是一家为会员提供医疗信息咨询、医疗服务中介的专业性公司，双方就服务项目达成以下协议： 1、自双方签订本协议之日起，乙方（或乙方指定的个人服务对象，下同）成为甲方的“健康俱乐部会员”，期限为壹年，自 年 月 日至 年 月 日，服务期满，合同自动终止。 2、乙方一次性交纳会费 　元人民币，服务对象为 。 3、甲方在期限内为乙方提供如下服务： 1）为乙方进行一次全面的西医查体、心理测评、健康史调查（查体医院及项目详见附件1） 2）根据检查结果，由专家为乙方进行健康评定，制定保健方案 3）为乙方建立详尽、全面、动态的“健康档案” 4）指导乙方进行“亚健康”调理 5）为乙方提供健康俱乐部会员特约医院全程导医服务：急诊、门诊、会诊、住院、手术（医院发生费用自理，特约医院名单详见附件2） 6）为乙方安排保健医生提供健康咨询及全程健康跟踪 7）适时举办“健康知识讲座”及“保健心得沙龙” 8）为乙方适时提供相关医疗信息、保健知识 4、双方在合作的过程中如有争议，本着真诚友好的态度进行协商。不能协商解决的，任何一方有权将争议提交给 经济贸易仲裁委员会，按照该会仲裁规则在 进行仲裁。该仲裁裁定是终局的，对双方均有约束力。 甲方： 　乙方： 甲方代表： 年 月 日 附件：（略）

拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在“有”上打“∨”。如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。 姓名________性别________年龄________职业_____________ 籍贯______________________住址_________________________ 1．有无拔牙史（有无） 2．有无药物及麻醉过敏史（有无） 3．有无血液病（血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等）（有无） 4．有无心脏病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病（有无） 5．是否处于月经期或妊娠期（是否） 6．是否空腹（是否） 7．是否急性炎症期（是否） 在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。 经治医生：_____________ 同意拔牙病员：_________ ______年______月_____日 _________________口腔科 拔牙注意事项 1．紧咬纱球1小时后，轻轻吐出 2．24小时以内不能刷牙，注意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。 3．24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复珍， 4．拔牙后出现感染。疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。 6．一般拔牙后2－3月需镶假牙。 __________口腔科

我的牙齿_________经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿_________。 医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。 一、我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明 1．炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后 2．心脏病 3．高血压：高于180／100mmhg 4．血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病 二、我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况 1．牙折断 2．牙槽骨折断 3．上颌结节折断 4．邻牙或对合牙折断或损伤 5．下颌骨折断 6．颞下颌关节脱位 7．牙根进入上颌窦 8．出血 9．牙龈损伤 10．下唇损伤 11．下颌管损伤 12．颏神经损伤 13．舌神经损伤 14．舌及口底损伤 15．上颌窦底穿孔 16．拔牙术后疼痛 17．拔牙术后感染 18．干槽症 19．颞下颌关节炎 20．张口受限 21．皮下气肿 同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。 三、医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求 1．所咬棉卷在30分钟后取出。 2．当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。 3．当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。 4．勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。 5．复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。 6．当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时来院检查。 7．术后可根据医嘱口服止疼止血药。 8．牙拔除术1-2个月后，应及时镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。 9．特殊情况与医生联系，医生电话：_________________________。

甲方：_________________________ 乙方：_________________________ 甲、乙双方经过认真协商，甲方将对乙方所患有的_________进行有效的药物治疗，直至临床治愈为止，并对有关事宜达成如下协议 一、包治内容 乙方将使用由甲方提供的“_________”药品，在包治期内对所患有的_________进行有效治疗，直至临床治愈为止。如在规定时间内没有达到预期效果，甲方将返还乙方所购全部“_________”药品费用。 二、临床治愈标准 乙方身体各部位患有的_________得到全面的平复，完全的改观，并不再有新的_________生成。对于极个别重度患者，治疗后如有极少数的_________也视为临床治愈。 三、甲方责任义务 1．根据乙方的病情，保证质量及时提供足够数量的“_________”药品。 2．在治疗期间专业人员指导乙方用药，并进行全面的跟踪服务，对乙方用药期间内所出现的各种反应，做及时妥善处理。治疗期间甲方根据市场条件将免费为乙方做皮肤护理_________次。 3．乙方完成协议内治疗后，甲方将向乙方免费提供一套“_________”药品以便乙方进一步巩固和稳定治疗效果。乙方完成协议治疗后将作为甲方档案客户，对甲方的一切产品享有终生优惠。 四、乙方责任义务 1．乙方在使用“_________”药品之前应详细阅读药品使用说明书，并按说明书要求或在甲方专业人员指导下使用药品，对不按要求使用药品所造成的一切后果均由乙方负责。 2．在治疗期间，乙方每隔10－15日到甲方指定的地点接受专业人员的指导。 3．在治疗期间，乙方应积极配合甲方开展工作，将乙方的姓名、病史病历、家庭住址、联系电话提供给甲方，以便甲方进行跟踪服务，甲方将乙方个案资料予以登记存档。 五、包治实施办法 1．如乙方的治疗效果达不到甲方承诺标准，甲方负责退回乙方全额购药款，并返还乙方存放在甲方的全部资料。 2．如乙方为中重度患者，一般治疗期为_____个月，即_____个疗程。轻度患者一般治疗期为一个疗程左右，请在专家指导下用药 3．乙方以现金形式购买甲方“_________”回家自己服用，甲方负责定期检查指导。 4．甲方保证乙方在规定的治疗时间内，连续按规定药量或在甲方专业人员指导服药情况下得到临床治愈效果。 六、付款及取药 1．对中重度患者协议生效后，乙方可一次性购买，也可分期购买，但每次购药不少于_________个疗程。 2．购买药品时，甲方必须向乙方提供购买“_________”信誉卡。 3．包治期满后，乙方持甲方出具的信誉卡以享受甲方的药品馈赠和优惠。 七、协议的终止 1．甲、乙双方协议期内完成治疗后，达到本协议规定的临床治愈标准，协议自然终止。 2．乙方在治疗期间始终未达到协议临床治愈标准，甲方退回乙方全部购药费用后，协议自然终止。 3．治疗期间内如产生严重的药物反应，或其他原因被甲方专业人员确定乙方不适合继续服用该药品，乙方可向甲方退回所有剩余药品，甲方应向乙方退回药款，协议自然终止。 4．乙方未按本协议第四条1、2项规定执行，或在包治期自动放弃购药，甲方有权终止协议，并不予退回乙方的剩余药物。 5．在协议期间内，发生不可抗拒原因，协议自然终止。 八、其它 1．本协议与甲、乙双方达成的其它相关协议具有相同的法律效力。 2．本协议由消费者协会监督实施。甲、乙双方发生争执，本着友好协商解决，解决未果提交消费者协会仲裁。 3．本协议与甲方出具给乙方的信誉卡共同使用才具有法律效力。 4．本协议一式二份，甲、乙双方各持一份，本协议经甲、乙双方签字后生效。 甲方（盖章）：_________ 乙方（签字）：_________ 代表（签字）：_________ _________年____月____日 _________年____月____日

甲方：_________________________ 乙方：_________________________ 甲、乙双方经过认真协商，甲方将对乙方所患有的_________进行有效的药物治疗，直至临床治愈为止，并对有关事宜达成如下协议 一、包治内容 乙方将使用由甲方提供的“_________”药品，在包治期内对所患有的_________进行有效治疗，直至临床治愈为止。如在规定时间内没有达到预期效果，甲方将返还乙方所购全部“_________”药品费用。 二、临床治愈标准 乙方身体各部位患有的_________得到全面的平复，完全的改观，并不再有新的_________生成。对于极个别重度患者，治疗后如有极少数的_________也视为临床治愈。 三、甲方责任义务 1．根据乙方的病情，保证质量及时提供足够数量的“_________”药品。 2．在治疗期间专业人员指导乙方用药，并进行全面的跟踪服务，对乙方用药期间内所出现的各种反应，做及时妥善处理。治疗期间甲方根据市场条件将免费为乙方做皮肤护理_________次。 3．乙方完成协议内治疗后，甲方将向乙方免费提供一套“_________”药品以便乙方进一步巩固和稳定治疗效果。乙方完成协议治疗后将作为甲方档案客户，对甲方的一切产品享有终生优惠。 四、乙方责任义务 1．乙方在使用“_________”药品之前应详细阅读药品使用说明书，并按说明书要求或在甲方专业人员指导下使用药品，对不按要求使用药品所造成的一切后果均由乙方负责。 2．在治疗期间，乙方每隔10－15日到甲方指定的地点接受专业人员的指导。 3．在治疗期间，乙方应积极配合甲方开展工作，将乙方的姓名、病史病历、家庭住址、联系电话提供给甲方，以便甲方进行跟踪服务，甲方将乙方个案资料予以登记存档。 五、包治实施办法 1．如乙方的治疗效果达不到甲方承诺标准，甲方负责退回乙方全额购药款，并返还乙方存放在甲方的全部资料。 2．如乙方为中重度患者，一般治疗期为_____个月，即_____个疗程。轻度患者一般治疗期为一个疗程左右，请在专家指导下用药 3．乙方以现金形式购买甲方“_________”回家自己服用，甲方负责定期检查指导。 4．甲方保证乙方在规定的治疗时间内，连续按规定药量或在甲方专业人员指导服药情况下得到临床治愈效果。 六、付款及取药 1．对中重度患者协议生效后，乙方可一次性购买，也可分期购买，但每次购药不少于_________个疗程。 2．购买药品时，甲方必须向乙方提供购买“_________”信誉卡。 3．包治期满后，乙方持甲方出具的信誉卡以享受甲方的药品馈赠和优惠。 七、协议的终止 1．甲、乙双方协议期内完成治疗后，达到本协议规定的临床治愈标准，协议自然终止。 2．乙方在治疗期间始终未达到协议临床治愈标准，甲方退回乙方全部购药费用后，协议自然终止。 3．治疗期间内如产生严重的药物反应，或其他原因被甲方专业人员确定乙方不适合继续服用该药品，乙方可向甲方退回所有剩余药品，甲方应向乙方退回药款，协议自然终止。 4．乙方未按本协议第四条1、2项规定执行，或在包治期自动放弃购药，甲方有权终止协议，并不予退回乙方的剩余药物。 5．在协议期间内，发生不可抗拒原因，协议自然终止。 八、其它 1．本协议与甲、乙双方达成的其它相关协议具有相同的法律效力。 2．本协议由消费者协会监督实施。甲、乙双方发生争执，本着友好协商解决，解决未果提交消费者协会仲裁。 3．本协议与甲方出具给乙方的信誉卡共同使用才具有法律效力。 4．本协议一式二份，甲、乙双方各持一份，本协议经甲、乙双方签字后生效。 甲方（盖章）：_________ 乙方（签字）：_________ 代表（签字）：_________ _________年____月____日 _________年____月____日

甲方：某医院? 乙方：??×××? 鉴于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月×?日在甲方处治疗，?甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；?甲、乙双方本着平等、??自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。? 第一条??本协议相关数据如下：? 某市200×年度职工平均工资：元。? 某市200×年度城镇居民平均生活费：元。? 某市城镇居民最低生活保障金：元。? 第二条??赔偿项目及计算方法(略)? 第三条??甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。? 第四条??在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。? 第五条??本协议一式两份，??甲、乙双方各执一份，??自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。? 甲方：北京×××医院乙方：? 代表：? 日期：??日期：

合同编号：（200__）第____号 甲方：________________________ 住所地：______________________ 电话：________________________ 邮编：________________________ 乙方：________________________ 住所地：______________________ 电话：________________________ 邮编：________________________ ? 甲乙双方本着诚实信用、平等互利的原则和发展医疗产品、服务临床、服务病人的宗旨，根据中华人民共和国合同法和相关法律法规的规定，经友好协商，特订立本医疗设备使用合同，供双方共同遵守： 第一条　甲方提供__________公司__________型__________标准套一套给乙方，乙方根据本合同约定的条件无偿使用。在甲方根据合同约定将设备所有权转移给乙方之前，该设备产权属甲方所有。 第二条　本合同生效后，由甲方将该设备交付乙方并负责安排装机调试，同时甲方应为乙方提供专业技术指导及操作培训。 第三条　合同期内设备维修由甲方负责。 第四条　合同期限为_______年，自_______年_______月_______日至_______年_______月_______日终止。 第五条　使用期间，乙方应作好该设备的临床优势宣传介绍工作；为保证设备测试结果的科学、准确、可靠，乙方必须全套使用本合同附件载明的迈瑞公司专用包装配套试剂。 第六条　合同期内，乙方必须每年通过甲方购买_______公司______________价值达_______元以上的产品（购买进度见附件），付款方式为先款后货（即时结清货款），产品价格在合同期内按照本合同书附件载明的价格标准执行。合同期满后乙方有权根据设备使用情况自主决定购买试剂的数量。 第七条　如果乙方完全按照第六条履行了自己的合同义务，则甲方应该在本合同期满后的_______年期满（_______年_______月_______日）时，将该套设备的产权交由乙方所有，甲方不再收取任何货款。 第八条　违约责任条款 1．如果乙方按照本合同第六条约定全面履行了自己的义务，而甲方却没有按照第八条的约定将该设备的所有权转移给乙方的，甲方应该依法承担相应的赔偿责任。 2．如果在合同期内的第_______年期满（_______年_______月_______日）前，乙方没有根据本合同第六条约定购买足_______元的_______产品（没有付满_______元货款），则双方自动转变为买卖关系即乙方必须按照_______万元的价格标准向甲方购买该套设备，货款支付时间为第_______年合同期后_______个月（_______日）内。如果乙方没有按时支付购买该套设备的货款，则乙方除应该及时付清货款外还应该按每逾期一天支付_______元的标准向甲方支付违约金。 第九条　本合同经双方签字并加盖公章后生效，至约定的合同期满时自动失效。 第十条　合同履行中如果发生纠纷，应该本着诚实信用和平等互利的原则协商解决，协商不成任何一方希望通过诉讼方式解决纠纷的，都应该向______________人民法院提起民事诉讼。 第十一条　本合同一式两份，甲乙双方各持一份，具同等法律效力。 甲方（公章）：_____________________　乙方（公章）：_____________________ 授权代表（签字）：_________________　授权代表（签字）：_________________ 签约时间：_______年______月______日　签约时间：_______年______月______日

　我的牙齿_________经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿_________。 医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。 一、我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明 1．炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后 2．心脏病 3．高血压：高于180／100mmhg 4．血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病 二、我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况 1．牙折断 2．牙槽骨折断 3．上颌结节折断 4．邻牙或对合牙折断或损伤 5．下颌骨折断 6．颞下颌关节脱位 7．牙根进入上颌窦 8．出血 9．牙龈损伤 10．下唇损伤 11．下颌管损伤 12．颏神经损伤 13．舌神经损伤 14．舌及口底损伤 15．上颌窦底穿孔 16．拔牙术后疼痛 17．拔牙术后感染 18．干槽症 19．颞下颌关节炎 20．张口受限 21．皮下气肿 同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。 三、医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求 1．所咬棉卷在30分钟后取出。 2．当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。 3．当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。 4．勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。 5．复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。 6．当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时来院检查。 7．术后可根据医嘱口服止疼止血药。 8．牙拔除术1-2个月后，应及时镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。 9．特殊情况与医生联系，医生电话：_________________________。

合同编号： 签约地?：上海市杨浦______区_______ 甲方（买方）：上海市杨浦区中心医院?乙方（卖方）：上海汉雅医疗仪器有限公司 1、甲乙双方根据《中华人民共和国合同法》，在平等互利、协商一致的基础上，买方同意向卖方购买同时卖方同意授予买方以下设备（以下设备器械均简称设备）： 设备名称?规格型号?品牌?原产地?数量?单位?报价?成交金额 床边监护仪?pm-9000express?迈瑞?中国深圳4 合计成交金额（大写）：?万?仟?佰?整(rmb) 本合同若有详细的双方签字的配置清单，请详见附件。 2.?设备的交付期?乙方在合同生效的____天内向甲方交付上述设备，逾期将按照第7条规定执行。 3.?设备运输、安装和验收 3.1乙方确保设备安全无损地运抵甲方指定现场,并承担设备的运费、保险费等费用，装卸费由____乙方___承担。 3.2甲乙双方对设备进行开箱清点检查验收，如果发现数量不足或有质量、技术等问题，乙方应在______天内，按照甲方的要求，采取补足、更换或退货等处理措施，并承担由此发生的一切损失和费用。 3.3设备到货后，乙方应在接到甲方通知后_______天内安装调试完成。 3.4甲、乙双方在符合国家相关技术标准的基础上，根据合同的技术标准(见附件)进行技术验收，验收合格后，双方在甲方《验收合格单》上签字确认。 4.付款方式 甲方在合同生效后_____内先以____方式预付货款_____%计_______；安装调试验收合格正常使用后以______方式付货款的______%计_______，在?两个月后、三个月内?付清。 5.伴随服务 5.1乙方应提供设备的技术文件，包括相应的图纸、操作手册、维护手册、质量保证文件、服务指南等，这些文件应随同设备一起发运至甲方。 5.2乙方还应免费提供下列服务： 设备的现场安装和调试 提供设备安装和维修所需的专用工具和辅助材料 乙方应派专业技术人员在项目现场对甲方使用人员进行培训或指导，在使用一段时间后可根据甲方的要求另行安排培训计划。 6.质量保证及售后服务 6.1乙方应保证所供设备是在__________（年月）后生产的全新的、未使用过的，并符合国家有关标准、制造厂标准及合同技术标准要求。如果设备的质量或规格与合同不符，或证实设备是有缺陷的，包括潜在的缺陷或使用不符合要求的材料等，乙方应在接到甲方通知后7天内负责采用符合合同规定的规格、质量和性能要求的新零件、部件或设备来更换有缺陷的部分或修补缺陷部分，其费用由乙方负担。同时，乙方应按本合同规定，相应延长修补或更换件的质量保证期。 6.2乙方应提供保修期_______月，保修期的期限应以甲乙双方的验收合格之日起计算，保修期内免费更换零配件及工时费。乙方在保修期内应确保开机率为95%以上，如达不到此要求，即相应延长保修期。 6.3报修响应时间_______小时，到场时间_________小时（不可抗拒力量下除外）。 6.4保修期满后，人工费为单次故障不高于______元，年度定期预防性维护保养次数，不少于_______次。 6.5乙方负责设备的终身维修并应继续提供优质的服务，储备足够的零配件备库，保修期满后，以__________的优惠价供应维修零配件，消耗品的供应应由双方另设协议决定。 7.索赔条款 7.1?如经国家食品药品监督管理局检验确认货物不符合本合同约定，买方有权选择下列方式之一要求卖方进行补救： 7.1.1同意买方退货，并将全额货款偿还买方，并负担因退货而发生的一切直接损失和费用。 7.1.2按照货物的疵劣程度、损坏的范围和买方所遭受的损失，将货物贬值。 7.1.3调换有瑕疵的货物，换货必须全新并符合本合同规定的规格，质量和性能，卖方并负责因此而产生的一切费用和买方的一切直接损失。 7.2如果乙方没有按照合同规定的时间交货和提供服务，甲方应从货款中扣除误期赔偿费而不影响合同项下的其他补救办法，延期交货和延期服务的赔偿费均按每周迟交仪器的合同价的百分之零点五（0.5％）计收，直至交货或提供服务为止。但误期赔偿费的最高限额不超过合同价的百分之五（5％）。一周按7天计算，不足7天按一周计算。一旦达到误期赔偿的最高限额，甲方有权终止合同。 7.3乙方应保证甲方和使用单位在使用该设备或其任何一部分时免受第三方提出侵犯其专利权、商标权或工业产权的起诉。 8.争端的解决 双方如在履行合同中发生纠纷，首先应友好协商，协商不成，双方均应向合同签订地法院起诉。 9.合同生效 9.1?本合同在甲、乙双方签字盖章后生效。 9.2?本合同一式____份，以中文书就，甲方执叁份、乙方执壹份，具有相同的法律效应。