国家计划________号　
　?
经由站名及线名：__________________
?
____________________________________
　?
__________________?
货物准于
月
日搬入?
__________________________
　?
_________________?
地点______________________
　（
）字第________________?
________________________指定于
月
日装车或船?
换装清单顺序号码：___________________________?
┌──┬──┬──┬───┬──┬───┬───┬──┬───┬───┐?
│车种│车号│标记│整车或│承运│
　│第一转│
│第二转│
　│?
│
│
│载重│另担　│船名│
　│出船名│
│出船名│
　│?
├──┼──┼──┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┤?
│
│
│
│
　│航次│
　│航　次│
│航　次│
　│?