第一条　甲方将后记的不动产依以下各条约定赠与对方。
第二条　甲方会同乙方于_________年_________月_________日进行后记的不动产移转登记及转让手续。
第三条　前条的转让系以现有状况下交付乙方。而自签约日始至_________年_________月_________日止，乙方得继承为后记不动产建筑物的出租人。
甲方须将前述房屋租赁契约书交付予乙方。
第四条　乙方受赠后记的不动产后，应负抚养甲方夫妻之责。
但，乙方应自后记不动产租赁所得租金_________元于每月前交付与甲方。
但，当甲方夫妻之一生病时，或乙方生子时，双方可重新酌商前述的约定。
第五条　乙方如有下列情形之一时，甲方可撤销本契约：
（1）无法履行前述的抚养义务时。
（2）对甲方犯下重大罪行。
第六条　乙方若因前条任一事由遭致撤销契约时，不得将后记的不动产转让，并应立即将之归还甲方。
第七条　根据第二条所述后记不动产于办理移转登记或交付日之前损坏时，则撤销后记不动产建筑物的赠与，而仅赠与土地。
乙方可不支付第四条但书中的抚养费。
本契约一式两份，甲、乙双方各执一份为凭。
立契约人
赠与人（甲方）（签字）：_________
　受赠人（乙方）（签字）：_________
　
住址：_________
住址：_________
身份证统一号码：_________
　身份证统一号码：_________
　
_________年____月____日
_________年____月____日
附件
不动产标示：
（1）土地：坐落于_________市_________街_________号，面积：_________（亩/平方米）
（2）建筑物：木造房屋二层，面积：一楼_________（亩/平方米），二楼_________（亩/平方米）。上列建筑物正租赁中。