申请人：_______________________________________________________________
：_______________________________________________________________
住所：_________________________________________________________________
法定代表人：_____________职务：___________电话：_____________
委托代理人：__________________工作单位：____________________
性别：________________年龄：____________________
职务：________________电话：____________________
被申请人：___________________________________________________________
住所：_________________________________________________________________
法定代表人：_____________职务：______________电话：________________
委托代理人：_________________工作单位：____________________________
性别：______________年龄：_____________________
职务：______________电话：_____________________
仲裁请求：
　(1)裁决被申请人因其违约行为向申请人支付货款_________元和经济损失__________元；
　(2)仲裁费用由被申请人负担。
事实与理由：
(事实经过)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(要求被申请人承担责任的理由)
此致
　_________仲裁委员会
申请人：_________
　(盖章)
________年____月____日
附：1．______________
2．______________
法定代表人身份证明书
同志，在我单位任
职务，是我单位法定代表人，特此证明。
　单位全称(盖章)
　年
月
日
附：该法定代表人住所：
电
话：
注：企业事业单位、机关、团体法人的主要负责人为本单位的法定代表人。
姓名：
性别：
　籍贯：