被保险人：_________
投保人：_________
本公司依照国内货物运输保险条款的规定，对下列货物名称、金额等承保运输险：
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│　　　　│　　　　│　　　　│　　保险费率　│　　　│　　　　　　│
│货票号码│货物名称│保险金额├───┬───┤保险费│　目的地　　│
│　　　　│　　　　│　　　　│基本险│综合险│　　　│　　　　　　│
├────┼────┼────┼───┼───┼───┼──────┤
│　　　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　　│
│　　　　│　　　　│　　　　│　‰　│　‰　│ 　　│　　　　　　│
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保险公司（盖章）：_________
代表人（签字）：_________
_________年____月____日