投保人：_________
投保单号：_________
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│　　　│　　投保财产　　│以何种价│保险金额　│费　率　│　保险费　│
│　　　│　　项　　目　　│值投保　│　（元）　│（‰）　│　（元）　│
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│　　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　│　　　　　│
│　基　├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
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│　　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　│　　　　　│
│　本　├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
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│　险　│特险│　　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　│　　　　　│
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│　　　│约财│　　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　│　　　　　│
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│　　　│保产│　　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　│　　　　　│
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│总保险金额人民币（大写）　　　　　　　　　　　　￥：　　　　　　　　│
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│　附　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　│　　　　　│
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│　加　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　│　　　　　│
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│　险　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　│　　　　　│
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│总保险费人民币（大写）　　　　　　　　　　　　　￥：　　　　　　　　│
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│保险责任期限自　　年　　月　　日零时起至　　年　　月　　日二十四时止│
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