保单号：______________
　?投保人：__________
地址：_________________________
电话：______________
兹将下列船舶向本保险公司投保国内船舶保险：
船名
船号
种类
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用途
?
制造
年份
总吨位
或马力
载重
吨
保险
金额
费率
?
保险费
?
承运货物责
任险保险费
?
?
?
?
?
原值
净值
估价
?
?
?
?
船行范围：
船行证书编号：
投保人签章：