???甲方：统筹地区社会保险经办机构
乙方：____________定点零售药店
根据劳动和社会保障部、国家药品监督管理局颁发的《基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕16号）的有关规定，为保证零售药店更好地为参保人员提供基本医疗保险范围内的用药服务，甲方确定乙方为基本医疗保险定点零售药店。经甲乙双方协商，签订协议如下：
第一条　甲乙双方应严格遵守《中华人民共和国药品管理法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》、《________城镇职工基本医疗保险实施方案》及相关法律、法规，严格执行国家、省、自治区、直辖市规定的药品价格政策。
第二条　乙方根据国家有关法律、法规及本协议规定，为参保人员提供基本医疗保险用药处方外配服务，必须做到药品质量合格、安全有效。
乙方必须配备专（兼）职管理人员，并配备与基本医疗保险相配套的计算机硬件系统，相关的软件由甲方负责提供。
第三条　甲方应及时向乙方通报基本医疗保险政策的信息和调整情况以及参保人员的变动情况。
第四条　乙方应在药店的显要位置悬挂甲方统一制作的定点零售药店标牌，以方便患者辨认购药。
第五条　参保人员持本人定点医疗机构医生开具的处方（以处称外配处方）到乙方调剂，乙方需要查验其基本医疗保险证件有关项目是否与所持处方相符，准确无误后才能予以调剂。
第六条　参保人员持外配处方到乙方调剂，乙方要严格按照国家处方调剂的有关规定，给予认真调剂。如因调剂不当出现药事责任由乙方承担。
第七条　乙方无正当理由，不能拒绝参保人员按外配处方调剂的请求，若认定外配处方配伍或剂量有疑义时，要告知参保人员，由原开处方的医生修改后再给予调剂。
第八条　参保人员持外配处方到乙方调剂，乙方因各种原因不能完成处方调剂时，应告知参保人员并负责联系其他定点药店进行调剂。
第九条　参保人员持定点医疗机构外配处方到乙方调剂药品时，乙方调剂完毕后，应开具收据并留存根以备核查。
若需要支付现金（药品需参保人员个人负担部分）或其个人帐户已用完需用现金支付时，乙方要开具现金收据。
第十条　乙方按规定（月、双月、季）将参保人员使用个人帐户在乙方购药费清单交送给甲方以备核查（内容包括：参保人员姓名、保险证号、处方医疗机构、处方张数、药品品名、数量、药费等）。
第十一条　乙方向甲方交送审核的药费中，有下列情况之一者由乙方负责：
（一）处方与基本医疗保险证明相关的资料项目不符，乙方仍予以受理；
（二）参保人员持用伪造、变造或外观上足以辨认为不实处方，乙方仍予受理；
（三）未依照处方调剂；
（四）调剂的处方不属于基本医疗保险给付范围；
（五）出售的药品中出现假药、劣药；
（六）违反国家物价政策，售出药品价格高于国家定价，其差价部分应予追回。
第十二条　乙方有出售假药、劣药、以物代药等不依照处方调剂以及药店与医院合谋骗取医疗保险金等违规情况，相关费用甲方不予支付。并视情节轻重，建议劳动保障部门责令其限期改正或取消其定点资格。
第十三条　甲方如发现重复核付的药品费，应在下期支付款中扣除追回。
第十四条　甲方应于乙方送达药品费申请之日起____日内办理暂付事宜，暂付款按审核后总额的90％按期支付给定点药店，其余10％留作保证金，根据年终考核审定情况最迟于次年____月____日前结算。
第十五条　乙方向甲方申请支付参保人员调剂处方药品费，应定期向甲方申报药品费清单申请核付。
第十六条　甲方为了审查医疗保险给付需要，请乙方提供说明，或派人赴乙方查询或调用调剂记录、处方、帐单、收据及有关文件资料，乙方应详细说明并提供有关文件及资料，不得拒绝。
第十七条　在协议期内，乙方地址、名称变更应事先通知甲方，并终止协议，同时持变更登记相关证件到甲方重新办理申报手续。如乙方被吊销《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，自吊销之日起终止协议。乙方变更法人代表者，自药品主管机关核定之日起，视同特约主体变更，甲乙双方应改签协议或终止原协议。
第十八条　双方无论以何种理由终止协议，必须提前____日通知对方。
第十九条　甲乙双方在药品费结算或遇违约出现争议时，可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。
第二十条　如乙方违反国家有关法律、法规，则按有关规定处理。
第二十一条　本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。
第二十二条　本协议有效期1年，自________年____月___日起至________年____月____日止。
第二十三条　协议期满，经双方协商，可以在协议期满前1个月内续签。
第二十四条　本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。?