┌────┬─────────────────────────────┐
│证券种类│
│
├────┼─────────────────────────────┤
│数
量│
│
├────┼─────────────────────────────┤
│指定价格│
│
├────┼─────────────────────────────┤
│预存金额│
│
├────┼─────────────────────────────┤
│现定期│
│
├────┼─────────────────────────────┤
│限
期│
│
├────┼─────────────────────────────┤
│备
考│
│
└────┴─────────────────────────────┘
委托者(签章):_________
地址:_________
_________年____月____日