收文编号________
收文日期________
国家工商行政管理局商标局：
___厂(公司)注册的第____号____商标(商标注册的影印件/复印件附后)，根据《商标法》第26条规定，许可_____厂(公司)使用。经双方协议，签订商标使用许可合同，请予备案。
许可使用的商标：(贴商标图样，并由注册人骑缝盖章)
许可使用的商品：
许可使用期限：
具体使用许可条件，见所附的许可合同附本。
许可人：____(章)被许可人_____(章)
地址：______地址：_______
邮政编码邮政编码
年月日
附：关于××商标的使用许可合同
许可人：
地址：
被许可人：
地址：
许可人与被许可人就使用在××类××商标、(商标注册证号___，使用在××××商品上)达成下列使用许可协议：
1.……
2.……
3.……
许可人：(章戳)
被许可人：(章戳)
年月日