保单号：＿＿＿＿＿＿＿
　投保人＿＿＿＿＿
地址＿＿＿＿＿＿＿＿
电　话：＿＿＿＿＿＿＿
兹将下列船舶向本保险公司投保国内船舶保险：
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│船名│种类│用途│制造│总吨位│载重│保险│费率│保险费│承运货物责│
│船号│
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│年份│或马力│吨　│金额│
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　│任险保险费│
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│原值│
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│净值│
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│估价│