甲方：_______________（医疗机构）
　乙方：_________________（患方）
　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
　一、患者基本情况：
　姓名：
年龄：
性别：
籍贯：
住址：
　身份证号：
住院号：
　疾病诊断：
　治疗结果：
　二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：
　三、医疗事故原因
　四、赔偿数额
　1、医疗费：元；
　2、误工费：元；
　3、住院伙食补助费：元；
　4、陪护费：元；
　5、残疾生活补助费：元；
　6、残疾用具费：元；
　7、丧葬费：元；
　8、被抚养人生活费：元；
　9、交通费：元；
　10、住宿费：元；
　11、精神损害抚慰金：元；
　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
　住宿费：元（不超过2人）
　合计：
　元
　五、赔偿款给付时间：
　六、违约责任
　七、其他
　1、出院处理：
　2、如为死亡患者，尸体处理
　3、其他
　八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
　甲方：
乙方：