┌────┬─────────────────────────────┐
│证券种类││
├────┼─────────────────────────────┤
│数量││
├────┼─────────────────────────────┤
│指定价格││
├────┼─────────────────────────────┤
│预存金额││
├────┼─────────────────────────────┤
│现定期││
├────┼─────────────────────────────┤
│限期││
├────┼─────────────────────────────┤
│备考││
└────┴─────────────────────────────┘
委托者（签章）：_________
地址：_________
_________年____月____日