投保人＿＿＿＿
　编号：?
┌──┬──┬─┬───┬────────────┬───┬─────┐?
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　│
　?车辆损失险
　?│第三者│
　│?
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│责任险│
　│?
│车辆│牌照│用│吨位或├──┬─┬───┬───┼───┤保险费合计│?
│型号│号码│途│座　位│保险│费│保险费│基本保│固定保│
　│?
│
│
│　│
　│金额│率│
　│险　费│险　费│
　│?
├──┼──┼─┼───┼──┼─┼───┼───┼───┼─────┤?
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│　│
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│　│
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　│?
├──┴──┴─┴───┴──┴─┴───┼───┴───┴─────┤?
│总保险金额：人民币
　│地　址：
　│?
├────────────────────┤电　话：