赣统征字〔200 〕号
征地单位：修水县石油分公司白岭加油站 （以下简称甲方）
被征地单位：白岭镇白岭街乡（镇）街道 清水桥 村（以下简称乙方）
根据社会经济发展的需要和土地利用总体规划、城市总体规划及村镇建设规划，受市人民政府的委托，甲方征收现属于乙方位于 集体所有的土地。现依据《中华人民共和国土地管理法》等法律、法规及江西省人民政府“相关条文”的规定，经双方协商，就征地补偿安置有关问题达成如下协议：
一、甲方向乙方征收土地面积___________公顷（计_______亩），其中___________亩，＿＿＿＿＿＿亩，
＿＿＿＿＿＿亩，＿＿＿＿＿＿＿亩。
二、征收土地四至范围：（四至：＿＿＿＿＿＿ 详见征地图。图号为＿＿＿＿＿ 。
三、甲方按照有关规定，应支付乙方征地补偿费用为： 万元。人民币（大写： 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元整）。其中：
1、土地补偿费：＿＿＿＿＿＿万元。
2、安置补助费：＿＿＿＿＿＿万元。
3、地面附着物补偿费：＿＿＿＿＿＿万元。