被保险人：_________
保险单号码：_________
本公司依照本保险单载明的《国内船舶保险条款》和其它条件承保被保险人下开各种船舶的保险
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│船舶│种类│船质│用途│制造│总吨位│船舶造价│保险金额│费率│保险│
│名称│　　│结构│　　│年份│或马力│　　　　│　　　　│　　│费　│
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│航行区域│　　　　　　　　　　　│载重吨│　　　　│船籍港│　　　　│
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│总保险金额：人民币　　　　　　　│保险期限：　个月自　年　月　日零时│
├────────────────┤　　起　至　　年　月　日二十四时止│
│保险费总数：人民币　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│特别约定：　　　　　　　　　　　│保险公司或代理单位签章　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　年　　月　　日　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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经理（副经理）：_________
主管负责人：_________
复核：_________
制单：_________