乙方：_________
一、甲方按照乙方的口述病历和电传检验资料，确定并准确告诉乙方所服药品的名称、价格、疗程和服药须知。
二、甲方保证在收到乙方汇款（或汇款票据）后的24小时内，将药品以快件方式寄出，并于_________日内电话落实乙方是否受到药品。
三、甲方所寄药品若发生丢失，必须负责追讨或照价赔偿。
四、甲方所寄药品若造成乙方药物中毒或影响乙方生命安全者，承担全部医疗责任（乙方违反服药禁忌或不按甲方规定服药者除外）。
五、乙方接受甲方治疗时，必须准确回答甲方接诊医生提出的询问内容。
六、乙方必须向甲方提供近期_________化验单和_________化验单（有条件的应提供dna检测单）。
七、乙方决定购药后必须准确告诉详细地址和电话、邮编。
八、乙方所购药品为：壹号（_________）、贰号（_________）、_________；汇款_________元（大写）。
九、甲方药品价格均含邮费。
甲方（盖章）：_________
乙方（盖章）：_________
负责人（签字）：_________
　负责人（签字）：_________
　
银行帐号：_________
银行帐号：_________
地址：_________
地址：_________
邮编：_________
邮编：_________
电话：_________
电话：_________
传真：_________
传真：_________
_________年____月____日
_________年____月____日
附件
2．收费采取预付款方式，乙方按照甲方指定帐户将款汇出后，应及时电话告诉或将汇款单电传给甲方。
3．药品价格：_________。