委托人姓名：_______
受委托人姓名：_______　　　性别：_______　　　年龄：_______
工作单位：___________________________________
住址：__________________________________________
现委托_______在我与_______一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：
委托人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受委托人
年月日