被保险人：_________
保险单号：_________
鉴于投保人已向本保险人递交投保申请，并同意按约定交纳保险费，本保险人依照承保险别及其对应条款和特别约定，承担经济赔偿责任。
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┃号牌│　　　　　　　　　　　　│厂牌│　　　　　　　　　　　　　　┃
┃号码│　　　　　　　　　　　　│型号│　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃发动│　　　　　　　　　　　　│车架│　　　　　　　　　　　　　　┃
┃机号│　　　　　　　　　　　　│号　│　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃行驶│　　　　　　　　　│使用│　　│座位│　　│初次登记│　　　┃
┃　　│　　　　　　　　　│　　│　　│／　│　　│　　　　│　　　┃
┃区域│　　　　　　　　　│性质│　　│吨位│　　│　年月　│　　　┃
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┃车辆损失险　　　　　　　　　　　　　　　　│第三者责任险　　　　┃
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┃保险　│保险　　　│费率（│　基本│保险费│赔偿限额│保险费小计┃
┃价值　│金额　　　│％）　│保险费│　小计│　　　　　│　　　　　┃
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┃　　　│　　　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　│　　　　　┃第
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┃　│　险别　　　│　保险金额（赔偿限额）│费率（固定│保险费小计┃三
┃　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│保险费）　│　　　　　┃
┃　├───────┼───────────┼─────┼─────┨联
┃　│全车盗抢险　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　┃
┃附├──┬────┼───────────┼─────┼─────┨
┃　│车上│车上座位│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　┃被
┃　│责任├────┼───────────┼─────┼─────┨保
┃　│险　│车上货物│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　┃险
┃　├──┴────┼───────────┼─────┼─────┨人
┃加│无过失责任险　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　┃留
┃　├───────┼───────────┼─────┼─────┨存
┃　│车载货物掉落责│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　┃联
┃　│任险　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　┃
┃　├───────┼───────────┼─────┼─────┨
┃险│玻璃单独破碎险│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　┃
┃　├───────┼───────────┼─────┼─────┨
┃　│车辆停驶损失险│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　┃
┃　├───────┼───────────┼─────┼─────┨
┃　│自燃损失险　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　┃