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│证券种类││
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│数量││
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│指定价格││
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│预存金额││
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│现定期││
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│限期││
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│备考││
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上列证券委托贵公司买入请即依照贵公司代买证券规则办理此致上海信托股份有限公司
台照
（签名盖章）
委托者：
信址
年月日