立合约书人：__________保险代理人股份有限公司（以下称甲方）
__________先生/女士（以下称乙方）
兹因乙方同意为甲方报告订立保险契约之机会，双方依诚实信用原则订立居间合约如下：
第一条　合意事项
双方依本合约之约定成立居间关系，不适用其它劳务关系相关约定或规定，乙方同意为甲方寻觅及指示可与其签订保险契约之相对人，而提供签约之机会。
第二条　居间报酬
保险契约因乙方之居间而成立生效，并逾契约撤销期限确定生效后，乙方始得按甲方之相关报酬标准支领报酬。
第三条　合约期间
本合约自甲方完成相关程序并核定生效日起生效，乙方无异议同意以甲方核定之生效日为准。本合约以个__________月为一期，每期届满后一个月内如乙方无异议则视同续约。
第四条　权利义务
双方同意遵守本合约之规定，乙方倘有违反本合约及其它相关办法之约定，或为本合约约定范围外之行为，致损及甲方或第三人权益时，应负损害赔偿责任。
第五条　合意管辖
甲乙双方同意如因本合约而发生诉讼时，以__________法院为第一审管辖法院。
第六条　其它约定
本合约之条款及甲方所订其它相关办法均为本居间合约之构成部份。
本合约未尽事宜，悉依中华民国相关法令规章办理。
甲方：__________保险代理人股份有限公司
代表人：__________
地址：__________
通讯地址：__________
乙方：__________（业务居间人）
身份证字号：__________　
户籍地址：__________
通讯地址：__________
__________年__________月__________日