甲方（委托人）：____________________
地址：______________________________
邮编：______________________________
乙方（被委托人）：__________________
地址：______________________________
一．乙方受甲方委托代为办理名称为__________的发明创造，向中国专利局提出申请，以及该申请在审查程序中的全部事宜，至收到该案的审查结案通知。该案的后续程序的处理事宜由双方另行协商。
二．甲方应乙方确认以下事项：
1．委托乙方代为办理：
□发明专利申请 □实用新型专利申请 □外观设计专利申请
并在申请时同时要求：□提出实审请求□递交提前公开声明□请求费用减缓
2．提供所需要的资料：________________________________________
3．著录事项：
发明创造名称：______________________________
发明人姓名：______________________________
①申请人姓名（名称）：____________________
申请人地址：____________________ 邮编：____________________
②申请人姓名（名称）：____________________
申请人地址：____________________ 邮编：____________________
③申请人姓名（名称）：____________________
申请人地址：____________________ 邮编：____________________
委托联系人：____________________ 邮编：____________________
电话号码：____________________　传真：____________________
e-mail：____________________
其它：____________________
4．支付下列费用
费用类别
代理费（含工本费）
加急费申请费（代收）
实审费（代收）
制图、照相费
印刷费（代收）
年、登、印费（代收）
发明专利
实用新型
外观设计
三．如果甲方的地址、联系人或通讯方式变更，应及时通知乙方，否则由于有关通知不能送达甲方而产生的后果由甲方负责。
甲方：（签字）_____________
_______年_______月_______日
乙方：（签章）_____________
_______年_______月_______日