申请人地址：
邮政编码：
联系人：
电话（含地区号）：
传真（含地区号）：
代理组织名称：
商标名称：
类别：
原申请号：
原申请日期：
撤回商品/服务项目：
申请人章戳（签字）：代理组织章戳：代理人签字：
注：
1、未委托代理的，不需填写代理项目。
2、共有商标撤回，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人授权。
3、撤回部分商品，填写"撤回商品/服务项目"一栏，全部撤回无需填写。