收文日期＿＿＿＿＿＿＿＿
国家工商行政管理局商标局：
＿＿＿厂（公司）注册的第＿＿＿＿号＿＿＿＿商标（商标注册的影印件/复印件附后），根据《商标法》第26条规定，许可＿＿＿＿＿厂（公司）使用。经双方协议，签订商标使用许可合同，请予备案。
许可使用的商标：（贴商标图样，并由注册人骑缝盖章）
许可使用的商品：
许可使用期限：
具体使用许可条件，见所附的许可合同附本。
许可人：＿＿＿＿（章）被许可人＿＿＿＿＿（章）
地址：＿＿＿＿＿＿地址：＿＿＿＿＿＿＿
邮政编码邮政编码
年月日
附：关于××商标的使用许可合同
许可人：
地址：
被许可人：
地址：
许可人与被许可人就使用在××类××商标、（商标注册证号＿＿＿，使用在××××商品上）达成下列使用许可协议：
1．……
2．……
3．……
许可人：（章戳）
被许可人：（章戳）
年月日