甲方：________________________
法定住址：____________________
法定代表人：__________________
职务：________________________
委托代理人：__________________
身份证号码：__________________
通讯地址：____________________
邮政编码：____________________
联系人：______________________
电话：________________________
电挂：________________________
传真：________________________
帐号：________________________
电子信箱：____________________
乙方：________________________
法定住址：____________________
法定代表人：__________________
职务：________________________
委托代理人：__________________
身份证号码：__________________
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鉴于：甲方有意将其人生经历中的全部或部分事件作为素材创作电视剧文学剧本并根据文学剧本摄制电视剧，乙方是一家依法注册成立并取得合法从事电视剧制作资格的电视剧制作单位，其有意以甲方的人生经历为素材创作电视剧本并根据剧本摄制电视剧；
甲方同意乙方以其人生经历作为素材摄制电视剧；
鉴于此，双方本着自愿、平等、互惠互利、诚实信用的原则，经充分友好协商，订立如下合同条款，以资共同恪守履行：
第一条许可内容
甲方同意乙方自行或委托他人将其所发生的全部或部分事件、遭遇、人生变故等人生经历作为素材，进行电视剧本的创作，乙方根据所创作的文学剧本摄制电视剧。
第二条许可期限
许可的有效期限为本合同签署生效之日起_____年，即_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。当事人另有约定的除外
第三条许可范围
乙方只能在其计划／正在拍摄的电视剧以及在相关关联工作中如电视剧的宣传推广发行活动使用甲方的相关人生经历，但不得用于商业目的。否则，乙方应当赔偿因此给甲方造成的任何损失。
第四条许可类型
本合同为专有许可，在许可的有效期限内，甲方不得自行或许可除乙方以外的任何第三方根据其人生经历创作文学剧本并摄制电视剧或电影、话剧、广播剧等作品；甲方如有违反，应赔偿乙方的经济损失。
第五条使用费及支付