异议申请人名称：
代理组织名称：
被异议商标：
初步审定号：
类别：
异议申请人章戳（签字）：代理组织章戳：代理人签字：
注：
1、未委托代理的，不需填写代理项目。
2、国内申请人不需要填写英文。
3、马德里国际注册商标，初步审定号为国际注册号，填写时在注册号前加字母"g"以示区