签约服务协议书
甲方：
乙方（家庭成员代表）： 　　　　　　　　　　
家庭电话： 　　 手机： 　　
住址： 　　　　　　　　　　　　　　　
（家庭成员代表）健康档案号： 　　　　　
甲、乙双方共同确定乙方的家庭签约服务医生
责任医生：
手机： 机构固定电话：
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：
一、甲方作为服务的提供者，提供基本医疗和基本公共卫生服务，向乙方及其家庭成员提供个性化服务（详见服务项目）：
乙方（家庭成员代表）: 服务项目：
成员1 服务项目
成员2 服务项目
成员3 服务项目
成员4 服务项目
二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保持联系沟通，积极配合甲方的服务。
三、以上国家基本公共卫生服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。
本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。
甲方（盖章）： ?????????????????????????乙方：
年??? 月??? 日?????????????????????? ??????????????? 年??? 月??? 日
解约时间： 　 解约原因： 　 　　　　　　
甲方确认： 乙方确认：
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?

服务项目（参照）

签约居民可享受国家、山东省和本地区规定开展的基本公共卫生和基本医疗服务，主要包括：
1.基本医疗服务
1.1一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病；
1.2社区现场应急救护；
1.3根据居民健康状况提供家庭出诊等家庭医疗服务；
1.4转诊服务；
1.5康复医疗服务；
1.6中医药特色服务；
1.7……
2.免费提供基本公共卫生服务
2.1居民健康档案：服务对象为辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。
2.2 健康教育：服务对象为辖区内居民。