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本表经承运人签盖运输合同专用章后，具有月度运输合同效力，有关承运人与托运人，收货人之间的权利、义务关系和责任界限，按《水路货物运输规则》及运杂费用的有关规定办理。
货物于____月____日
集中于：____________　交接清单号码________　运单号码________
船名
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航次
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起运港
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到达港
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第一接转船名
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航次
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第一换装港
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到达日期（承运人章）
收货人（签章）
第二接转船名
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航次
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第二换装港
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发货符号
货名
件数
包装
价值
托运人确定
计费重量
等级
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费率
金额