出租人：__________________________________
地址：____________________________________
传真：____________________________________
电话：____________________________________
承租人：__________________________________
地址：____________________________________
传真：____________________________________
电话：____________________________________
出租人与承租人双方同意按下列条款和条件履行本确认书：
　
第一条　承运船舶的规范
船名：___________________________
船旗国：_________________________
建造时间：_______________________
船级：___________________________
　
登记船东：_______________________
　
总吨／净吨／载重吨：_________吨／_________吨／_________吨
夏季干舷：_________米
总长／型宽：_________米／_________米　
散装舱容／包装舱容：_________立方米／_________立方米　
舱/舱口：__________／____________
吊杆：___________________________
二层甲板：_______________________
［可根据需要增加项目］　
第二条　货物和数量
［使用√标明选择（a）或（b）］
［　］（a）_________公吨________［袋装或散装］货物_________，增加或减少_____％，由________［出租人或承租人］选择
［　］（b）_________立方米货物_________，增加或减少_________％，由_________［承租人或出租人］选择。
第三条　受载期
_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。
第四条　装货／卸货港
［使用√标明选择（a）或（b）］
［　］（a）在_________／_________的_________个安全港口。
［　］（b）在_________港／_________港的_________个安全泊位。
第五条　装货／卸货率
［使用√标明选择（a）或（b）或（c）］
［　］（a）每晴天工作日_________公吨／_________公吨，星期日、节假日除外，除非已经使用（pwwd?shex?uu）
［　］（b）每晴天工作日_________公吨／_________公吨，星期日、节假日除外，即使已经使用（pwwd?shex?uu）。