第一条　甲方为学童_________之_________有委托乙方对该学童提供校外课后托育服务之权限，如有任何变动，甲方应通知乙方。
第二条　托儿所之立案
乙方保证其为向社政主管机关合法立案之托儿所，办理就读国民小学一至六年级学童课后托育服务，其负责人、主任、导师、教师、保育人员等之资格配置及所用场地、建物、设施、设备、交通工具及招生名额等，均符合消防、卫生及其它相关法令规定，并将继续依照有关规定办理。
第三条　托育服务乙方提供之服务内容包括：
一、生活照顾及保护。
二、家庭作业写作。
三、团康体能活动。
四、才艺教学。
五、餐点提供。
六、学童平安保险。
七、□交通车接送；□户外教学；□其它_________。
第四条　托育时间
一、□寒、暑假；□非寒、暑假期间：自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止；□其它。
二、收托时间：_________。
第五条　接送方式
赴托儿所：□学童自行前往或由甲方负责送往；□乙方至_________接童。
离托儿所：□学童自行离去；□甲方或其指定之人赴托儿所接学童；□乙方送学童至_________；□乙方送学童至_________并交与甲方指定之人；
第六条　甲方逾时或短少时数
甲方不得逾时接送托育学童。
有下列情形之一者以甲方逾时论：
一、甲方提早送学童至托儿所或延后接回学童超过约定时间_________分钟者。
二、乙方送学童至甲方指定之地点，但甲方及其指定之人不在，致乙方又将学童带回托儿所者。
前项情形，甲方应尽速接回学童，并负担乙方因而增加之支出。超过_________甲方未接回学童者，乙方应通知甲方或甲方指定之人，无法通知或经通知而不来接回学童时，甲方应即通知紧急联络人，无法通知或经通知而不来接回学童时，得将学童送请社会局、当地警察局派出所或其它有关机关处理。
甲方逾时费，每小时_________元，逾时超过_________小时者，每小时_________元。超过_________小时者，每小时_________元。逾时不满卅分钟者以半小时计，卅分钟以上未满一小时者以一小时计。
第七条　乙方逾时或短少时数
乙方不得逾时接送托育学童或短少照顾时数。
有下列情形之一者，以乙方逾时或短少时数论：
一、乙方迟接学童至托儿所或提早或延后送回学童超过约定时间_________分钟以上者。
二、乙方照顾学童人员因任何因素缺席_________分钟以上者，但有合格之代理人员者，不在此限。
前项情形，乙方应负担甲方因而增加之支出，并赔偿甲方所受损失。
第八条　托育费用
注册费每学期_________元，其中包括_________费_________元，_________费_________元。
月费_________元，其中包括□餐点费_________元、□才艺费_________元及□_________费_________元。
代办费_________元，其中包括□平安保险费_________元、□交通费_________元及□_________费_________元。
甲方应于_________前缴付注册费，每月_________日前缴付当月月费及前月之逾时费用。
甲方缴付费用后，乙方均应开立收据交由甲方收存。
第九条　保护照顾
甲方学童由乙方照顾期间，乙方应尽善良管理人之注意义务，妥善维护学童安全，并给予适当照顾。乙方安排于托儿所以外场所教学或活动时，应事前告知甲方相关内容、时间等细节，并征得甲方同意。
第十条　告知义务
甲方应将学童之健康状况及应注意事项，预先告知乙方，并提供必需之药物或器材及使用之方法。