一、寄宿托管教育是在新形势下，根据社会需要，招收普通中学中一部分或是行为有偏差，或是学习基础太差，或是家长想管管不了，或是家长忙于工作无暇教育不适宜留在普通中学学习的学生，以委托管理形式进行的一种寄宿制学校教育。_________学校就是这样一所以招收本地区学校教育、家庭教育有困难的青少年为主要对象的全日制初中寄宿制学校，这是基础教育中帮助学生顺利完成九年义务教育的一种新颖的特殊教育形式。
_________学校是_________唯一的一所向初中生开放的寄宿制托管学校。
二、学生入学一般由原校推荐或家长提出申请，并承认本协议，与_________学校联系，取得入学名额后，即可签订本协议，办理入校手续。
按有关规定，每位托管生每学期暂定托管教育管理费_________元；外区学生托管费每生每学期______元；每月伙食费暂定____元（已含搭伙费）、住宿费每学期_________元。每学期杂费、代办费等项目按市教委统一规定交纳。
三、凡弱智或精神病、传染病、严重慢性病患者及有生理残疾，不能坚持正常学习者，不予入托，如入学时家长隐瞒上述情况，经查明后，_________学校有权退回；如已对他人造成损害的，由家长负责赔偿；凡发现有严重不良行为，干扰学校正常教育秩序者，_________学校有权退回。
四、_________学校坚持以学生发展为本，为学生终身奠基的教育思想，全面贯彻党的教育方针，努力营造严而有序，严而和谐，严而愉悦健康教育氛围，倡导赏识教育，注重挖掘每一个学生身上潜在的优点，是一所教师敬业、家长满意、社会赞誉的引领学生走向成功的幸福学校，努力把学生培养成符合基础教育培养目标的合格学生。学生在校期间，_________学校履行对学生的教育管理责任。为使学生健康成长，学校相应制订了一系列规章制度和奖惩条例，学生必须严格遵守，服从管理。_________学校根据民主管理的原则，定期听取学生与家长对办学的意见与建议，不断提高办学质量。托管期间，学生如发生案件，一般统计入_________学校。
五、家长是子女的法定监护人，学生入托后，家长对子女的保护、教育仍负有不可推卸的责任。家长应积极支持，配合学校所采取的教育、管理措施，亦享有向校方提出意见和建议的权利；学生放假，家长应负责接送，并如实反映学生在家的表现；学生返校不得携带校纪所不允许携带的物品；学生如逃学逃夜，家长应负责寻找，送回学校；家长应按时交纳学生在校所需各项费用。
六、学生在校所需学习、生活用品应自带、自理，为解决不时之需，家长可在班主任处留适当备用金，班主任应记清帐目，定期公布；学生损坏公物应照价赔偿，如因学生本人过错而发生意外，其责任由监护人承担；为了稳定学校正常的教育秩序，学生一般不得中途退学，如因故必须退学者，对所交管理费校方不予退还。
七、学生入托后，原输送学校仍保留其学籍，学生结束托管回原校继续学习时，原校不能拒绝；_________学校负责将学习成绩及在校表现如实转告原校；对毕业班学生，原校应根据_________学校提供的成绩与建议，发放相应的证书；学生的升学及有关事项，由原校负责办理。
八、此协议必须经家长、原输送学校和_________学校三方签名盖章后，方为有效。此协议一式_________份，学校、原校、家长各执_________份。
九、现家长承认本协议，自愿将孩子送______学校托管，读______年级，期限为______年______月至_____年______月。
学校（盖章）：________
家长（签字）：________
负责人（签字）：______　
________年____月____日
________年____月____日